DNA je onemocnění depozice krystalů monosodného urátu. Tvorba krystalů vyžaduje vysoké hladiny kyseliny močové v séru; místní faktory zodpovědné za jejich zálibě pro klouby jsou pouze začal být řešen.1,2 stabilní hladiny urátu v séru vyplývají z rovnováhy mezi jeho produkcí a vylučováním; hyperurikémie vede ke zvýšení tvorby nebo k potížím s (většinou) vylučováním ledvin., U lidí, močovina je konečný produkt zhroucení purinových nukleotidů, složky buněčné zásoby energie jako ATP, DNA a RNA, a to jak vnitřní, nebo, v menší míře požití.
Zvýšené tvorbě kyseliny močové je příčinou hyperurikémie a dny v nějaké dobře definované enzymatické defekty, a také se vyskytuje v důsledku zvýšené destrukce buněk, v některých malignit, po polycytemii vera nebo některé hemolytické anemie., Pacienti se zvýšenou produkcí kyseliny močové jsou klasifikovány jako overproducers, a detekci zvýšené množství kyseliny močové vylučován je považován za dobrý způsob detekce mála pacientů, jejichž dna je důsledkem enzymatické defekty, které jsou částečné v dospělosti, nebo nádor, nebo jiný stav, s rychlý buněčný obrat.3
dvě třetiny vylučování urátu se vyskytují v ledvinách, zbytek se vylučuje střevem. V odhadovaných 85-90% případech dna vyplývá ze špatné renální likvidace urátu., Dnavé u pacientů s normálním nebo nízkým vylučování kyseliny močové (underexcretors) mohou být kandidáty pro léčbu s urikosurických léků s malým rizikem močových kamenů. K identifikaci těchto pacientů bylo také doporučeno měření množství vylučovaného urátu.
měření množství vylučované kyseliny močové bylo považováno za klinické důsledky., Ačkoli však hyperurikémie ve většině případů vyplývá ze špatné clearance urátu v jinak normálních ledvinách, zdá se, že její výpočet má jen málo využití pro léčbu pacientů a v klinickém prostředí získal malou pozornost. Toto měření je však často informativní a vysvětluje, proč mnoho dnavých pacientů rozvíjí své onemocnění.
pochopení renální manipulace s urátem bylo omezeno rozdíly v transportu mezi druhy., Lidé—spolu s vyšší primates4—se liší od ostatních savců, protože nemají uricase, což dále zhoršuje špatně rozpustnou kyselinu močovou na rozpustný alantoin, který je snadno zlikvidovat, a také jejich transport urátu přes renální tubulární buňky je komplexní obousměrný proces. U lidí, pouze 5-10% filtrovaného urátu je konečně vyloučeno, největší část je reabsorbována v tubulech,5 do značné míry na proximálním tubulu., Předchozí studie navrhl, že urát je téměř plně absorbováni a kyseliny močové vylučován ledvinami, je výsledkem tubulární sekrecí, ale novější údaje naznačují, že vylučování hraje malou roli, a to vylučuje kyseliny močové do značné míry představuje filtrované kyseliny močové, která uniká reabsorpci.6.
„Urátu dopravy přes tubulární buňky závisí na čtyři proteiny: UAT, OAT1, OAT3, URAT1“
kyseliny Močové je špatně rozpustný, a musí být transportována přes buněčné membrány., Nedávno jsme získali vhled do mechanismů urátu dopravy přes tubulární buňky s identifikací čtyři proteiny, které působí jako urátových transportérů v této úrovni: UAT (urát transporter/kanál), dva členové rodiny organické aniontové transportéry (OAT1 a OAT3) vztahující se k tubulární sekreci kyseliny močové, a hlavní protein zodpovědný za tubulární reabsorpci kyseliny močové (URAT1), který se nachází na apikální membráně proximálních tubulárních buněk.Clearance kreatininu 7,8
poskytuje úzký odhad glomerulárního filtrátu a obvykle se blíží 125 ml / min., Normální hodnoty clearance urátu jsou asi 9 ml / min; velký rozdíl mezi oběma vůlí je způsoben velmi velkým množstvím filtrovaného urátu, který je absorbován v tubulech. Frakční exkrece urátu je vztah mezi močové a kreatininu vůle, a uvádí se jako procento: normální frakční exkrece urátu přístupy 7-12%, což představuje podíl filtrovaného urátu, které je nakonec vyloučeno., Frakční vylučování urátu lze jednoduše vypočítat na současných vzorcích moči a krve (moč ua × sérum Cr / sérum ua × moč Cr), 9 vyhnout se těžkopádným sběrům moči 24 h, které mají tendenci být nepřesné.10
frakční vylučování urátu nám pomáhá pochopit normální nebo změněné hladiny urátu za mnoha okolností., Tedy nižší hladina kyseliny močové žen, které jsou alespoň částečně vysvětlit jejich vyšší frakční exkrece urate11 a tím zvýšení kyseliny močové z prepubertální až pubertální dívky, se shoduje s poklesem jejich frakční exkrece kyseliny močové.,12 naproti tomu nižší uricaemia které dnavé u pacientů přítomen při dnavé útoků je vzhledem k vyšší frakční exkrece urátu,13 a velmi nízké uricaemia, které mohou doprovázet žloutenka, nějaké solidní hematologické nádory, diabetes nebo nitrolební onemocnění, výsledky velmi vysoká frakční exkrece kyseliny močové vede k nevhodné uricosuria.,14
Potíže při renální vylučování kyseliny močové je také zodpovědný za hyperurikémie a dna, Tyto jsou spojeny s řadou běžných situacích, jako je například metabolické syndrome15—což je odstranitelná změnou na nízkou kalorickou diet16—esenciální hypertenze,17 dekompenzované srdeční selhání,18 kozorohů dna—což je odstranitelná tím, že vedení chelation19—konzumace alkoholu. Hyperurikémie a dna dojít také v důsledku požití různých léků, jako jsou ciclosporin20 nebo nízké dávky aspirinu,21 a které, diuretika jsou nejčastěji předepsané., U pacientů s vysokou exkrecí kyseliny močové 24 h bylo také zjištěno nízké frakční vylučování urátu.9 stanovení toho, jak ledvina zpracovává urát výpočtem frakční exkrece urátu nebo clearance urátu, může být při výběru hypourikaemického léčiva málo užitečné, ale může nám pomoci pochopit důvod hyperurikémie pacienta.
Hyperurikémie je široce propagována důsledku diuretické léčby, tak, že v aktuální pokyny týkající se řízení hypertenze, s dna je považována za kontraindikace pro podání diuretik.,22,23 diuretika vyvolávají hyperurikémii zvýšením reabsorpce urátu, ačkoli přesný mechanismus nebyl objasněn. To bylo poznamenal, že hyperurikémie se vyskytuje, když diuretika produkovat dostatek soli a vody ztráta jako výsledek v objemu kontrakce; to stimuluje rozpuštěné látky reabsorpce v proximálním tubulu,24,25 a tohoto efektu je opraveno v podání ztracené tekutiny.,26
Různé diuretika mohou mít různé účinky na renální manipulaci kyseliny močové, ale to nebylo kriticky ověřit; u pacientů léčených silnější kličková diuretika mají vyšší riziko vzniku dny, než ty, které dostává slabší thiazidy.27 zajímavé je, že bylo zjištěno, že bumetanid má urikosurické vlastnosti.,28
„Renální manipulaci kyseliny močové závisí na typu diuretikum použit“
V tomto vydání Annals, Janssens et al uvádějí, že v jejich dnavé u pacientů, kteří užívali diuretika jejich dna ve vztahu k onemocnění, pro které diuretika jsou předepsány, spíše než vyplývající z drogy samotné.29 Tyto údaje nejsou překvapivé, protože, jak již bylo uvedeno, diuretika jsou obecně předepsán pro situace, jako je srdeční selhání nebo hypertenze, které jsou samy o sobě spojeny se špatnou clearance urátu.,17,18,30 Jejich papír je vítán, protože většina informací na hyperurikémií a dnou vidět po zavedení diuretik u pacientů, kteří již mají tyto predisponující podmínky jsou čerpány z observační data a dosud věnována malá kritická pozornost.31 diuretik je často předepsáno pacientům s podmínkami, které předurčují špatnou likvidaci urátu., Jejich působení na likvidaci urátu ledvinami může být jednoduše aditivní, ale může také vést k modifikaci renální likvidace urátu jiné velikosti a vzhledem k častému užívání diuretik při závažných onemocněních to stojí za to zjistit.
Jak jsme se dozvěděli, do jaké míry hyperurikémie spojena s diuretiky je vzhledem k přímé a konkrétní působení těchto léků na trubkové stěny, nebo zda jednají více obecně snížením cévní svazky, to bude nepochybně zvýší naše porozumění asociace., Pro pochopení různých klinických situací se zdá důležité určit, jak ledvina zpracovává urát, a to buď výpočtem frakční exkrece urátu, nebo clearance urátu. Na ty případy, v nichž je shoda více než jeden faktor spojený se sníženou vylučování kyseliny močové, tyto data—spolu s močové v séru měření—nám může umožnit, aby zjistily, lepší relativní váhu různých faktorů, jako je například vysoký krevní tlak a močopudné předepsané pro jeho ovládání., Tyto údaje nám také mohou pomoci při rozhodování o léčbě jednotlivých pacientů.