operační technika
pacienti bez překážek dostávají den před operací mechanický přípravek na střeva. Parenterální antibiotika se podávají v perioperačním období. Na základě věku pacienta a celkového zdravotního stavu budou získány rutinní laboratoře sestávající z CBC, chemie a PT/PTT. Kardiopulmonální riziko je hodnoceno a krev je zadána a zkřížená., Chirurg nebo enterostomal terapeut bude znamenat budoucí kolostomie stránky, které by měly být umístěny tak, aby se zabránilo střední řez, kostních výrůstků, jizev a přírodních záhyby kůže. Pokud inscenační práce určuje, že hmota je velký, svědčí o invazi do sousedních struktur, nebo je ureterální obstrukce, stenty by měly být umístěny před zahájením RPSN.5
pacient je umístěn po zahájení celkové anestezie; regionální anestezie je možná, ale nedoporučuje se., Pacient může být zpočátku umístěn v modifikované litotomické polohy pomocí Allen třmeny nebo vleže, pokud peroperační polohování na břiše-kudla nebo vleže na boku levém je vybrán k provedení perineální část operace. Preferujeme dvoučlenný přístup s pacientem v pozici litotomie. Bilaterální sekvenční kompresní zařízení jsou umístěna na telata. Nohy pacienta jsou umístěny ve třmenech tak, že váha je nesena na patách a při průchodu kolem fibulární hlavy není tlak na peroneální nerv., Boky musí být unesen, aby se přizpůsobila perineální dissector a jsou umístěny na konci postele, aby umožňují snadný přístup ke hrotu kostrče. Katetr Foley je umístěn a zakrytý přes stehno, aby nedošlo k interferenci s perineální disekcí. Podložka je umístěna pod křížovou kostí, aby ji chránila, stejně jako aby perineum mohlo vyčnívat za konec stolu.6 digitální rektální vyšetření se provádí s pacientem v celkové anestezii, aby se zajistilo, že operace zachování svěrače není volbou.,5 rektální výplach může být v tomto okamžiku proveden zředěným roztokem Betadinu (Purdue Pharma, Stamford, CT), aby se odstranila zbytková stolice. To lze provést pomocí uzavřeného systému používajícího trojcestný Foley s Pezzarovým katétrem nebo s hrudní trubicí a stříkačkami. Když se veškerý odpad vyčerpá, konečník se uzavře pomocí švů v mezihincterické drážce. Břicho a perineum jsou pak připraveny a zakryty pro operaci.
břicho se zadává řezem střední linie, který se táhne od pubis cephalad až těsně nad pupkem., To by mělo umožnit odpovídající vizualizaci břicha pro postup. Řez může být prodloužen cephalad, pokud slezina flexure vyžaduje mobilizaci.7 průzkum břicha se provádí v tomto bodě posoudit přítomnost metastatického onemocnění. Játra jsou důkladně palpována a pokud je k dispozici, může být použit intraoperační ultrazvuk. Kontrolují se tenké střevo, peritoneální povrchy a periaortické uzliny.,5 Prohmatání pánevní hmota pomáhá posouzení resekability; pacienti s lokálně pokročilým onemocněním nebo rozšířené metastázy mohou být lépe podává o paliativní zneužívání sám. Chránič rány a samočinný navíječ jsou umístěny pro usnadnění disekce. Tenké střevo je zabaleno do horní části břicha a resekce je zahájena. Sigmoid je uchopen a zasunut napravo pacienta. Boční peritoneální okraj je rozdělen pomocí elektrokauterizace podél embryonální fúzní roviny začínající na úrovni spojení sestupného a sigmoidního tlustého střeva., Jako disekce postupuje distálně, levý močovod by měl být identifikován, jak to prochází levé společné kyčelní jako poranění močovodu se vyskytuje nejčastěji v této fázi.8 otvor v parietálním peritoneu pokračuje distálně, mediální k močovodu až k úrovni peritoneální reflexe. Esovité kličce a konečníku jsou pak zasunuty, aby pacient odjel a parietální peritoneum na základně sigmoid okruží je otevřel přední aorty., Peritoneální řez pokračuje distálně k cul-de-SACU mediálnímu do pravého močovodu, který lze snadno identifikovat, když vstupuje do pánve přes pravou společnou iliakální tepnu. Peritoneum je dále vyříznuto na sigmoidní mezenterii do bodu, kdy bude tlusté střevo rozděleno. Krevní zásobení je identifikován, skeletonized, a steh-ligovány v původu vynikající hemorrhoidal tepen. Není nutné ligovat dolní mezenterickou tepnu u jejího původu, protože se neprokázalo, že by to zvýšilo přežití.,4,8 Navíc, podvaz na tomto místě a ne na původu dolní mezenterickou tepnou (IMA), eliminuje jeden potenciální bod pro zranění inervace pohlavních orgánů nebo močového měchýře; preaortic sympatického plexu může být vypracován do sešitím jako IMA je obklíčen.6 pro větší pohodlí lze proximální sigmoid rozdělit pomocí lineárního sešívacího zařízení a řezaného konce používaného jako rukojeť pro pomoc s disekcí. Areolární vrstva mezi fascií proprie konečníku a presakrální fascie může být nyní zadána na úrovni sakrálního ostrohu., V tomto okamžiku je třeba dbát na identifikaci a zachování hypogastrických nervů. Disekce v areolární vrstvě pokračuje distálně pomocí ostré disekce nebo elektrokauterizace. Disekce je podporována použitím osvětleného navíječe St. Mark, který drží mezorektum vpředu. Jak disekce pokračuje distálně, waldeyerova fascia je rozdělena elektrokauterií nebo ostře, aby nedošlo k poškození presakrálního žilního plexu. Je třeba se vyhnout tupé disekci, která byla klasicky vyučována. Zadní disekce pokračuje až na úroveň levátorů.,
disekce pokračuje bočně, za pomoci protiskluzové trakce od asistenta s osvětleným navíječem St. Mark. Boční vazy jsou kauterizovány nebo ligovány stehy. Boční vazy by měly být rozděleny co nejblíže vzorku, aniž by byly ohroženy radiální okraje, aby nedošlo k poranění erigentes nervi. Při rozdělení bočních stonků bilaterálně lze pozornost obrátit na přední disekci. Boční peritoneální řezy jsou spojeny dopředu v rektouterinním sáčku, u žen nebo v rektovesickém vybrání u mužů., Není nutné vystavovat semenné váčky u mužů, čímž se zabrání zranění erigentes nervi.6 S klesající trakci na konečníku a směrem nahoru trakci s osvětlené St. Mark ‚s navíječem na pochvy či prostaty, rektovaginálního septa je členitý u žen, nebo vrstva na zadní Denonvilliers‘ obložení u mužů je členitý dolů do pánevního dna se nalézalo. U žen může přítomnost nádoru na bázi anteriorly vyžadovat provedení zadní vaginektomie., Když je pánevní dno dosaženo obvodově kolem konečníku, břišní část disekce je dokončena.
pozornost je pak obrácena k vytvoření kolostomie před uzavřením břicha a pokračováním perineální disekce. Disk kůže je ostře vyříznut na dříve označeném místě v levém dolním kvadrantu. Podkožní tuk je zatažen, ale není vyříznut, aby se odhalil přední rektální plášť. Vertikulární křížový řez se provádí v rektálním plášti pomocí elektrokauterizace., Rektální sval je podélně rozdělen, aby nedošlo k poranění epigastrických cév. Pomocí laparotomické podložky uvnitř břicha k ochraně střeva se provádí podélný řez přes zadní rektální plášť a peritoneum. Otvor by měl být dostatečně velký, aby umožnil snadné průchod dvou prstů. Proximální konec sigmoid nebo sestupně tlustého střeva je uchopil s prstenci kleště a protahuje otvorem. Tunelování tlustého střeva extraperitonálně nebrání parastomální herniaci, jak bylo původně navrženo.,5 pokud je na kolostomii při protažení břišní stěnou napětí zpět, měla by být provedena další mobilizace, aby se zabránilo zatažení. Ischemie na transekovaném konci střeva by měla urychlit Zvětšení otvoru v břišní stěně. V tomto okamžiku je břicho a pánve hojně zavlažovány a odtoky mohou být umístěny do pánve přes břišní stěnu. Fascie a kůže jsou zavřené a kolostomie zraje v kůži úrovně s více přerušen, vstřebatelné stehy a full-tloušťka přes střeva prostřednictvím dermis.,
Když se dva-týmový přístup je využit, perineální disekce začíná současně s břišní část případu, jakmile břišní provozovatel zjistí, že léze je operovatelný.8 V jeden týmový přístup, perineální pitva bude provedena v litotomické poloze, nebo pacient bude přemístit do levé vleže na boku nebo břiše kudla pozici. Operace může být dokončena se stejným úspěchem bez ohledu na to, jak se člověk rozhodne pokračovat., Přemístění by mělo být zváženo, pokud existuje velký přední nádor nebo pokud je plánována zadní vaginektomie, protože to dává vynikající expozici a velmi usnadňuje disekci. Eliptický řez je vytvořen, která se rozprostírá od středu perineální tělo muže, nebo zadní vaginy v ženu zpět do bodu uprostřed mezi kostrče a konečníku.,7 řez by měl zahrnovat veškeré vnější svěrače, ale nemusí prodloužit příčně k sedací kost i přes některé důkazy, které naznačují nižší recidivy sazby může být dosaženo s více radikální resekce. Širší okraje na perianální kůži jsou užívány pro nižší léze.9 řez pokračuje dolů podkožní tkání do ischiorektálního tuku pomocí elektrokauterizace. Samonosné navíječe mohou být použity na pomocníka s disekcí. Většina disekce je v tomto bodě směrována dozadu a bočně., Dolní hemoroidní cévy se vyskytnou v zadní boční poloze a budou vyžadovat koagulaci nebo ligaci stehů. Pomocí prstu na špičku kostrče jako průvodce, zadní disekce je zaměřena na přední kostrče a anococcygeal raphe je rozdělena. Panva je zapsána ostře, před kokcyxem bodným řezem pomocí uzavřených zakřivených nůžek. Nůžky jsou staženy v otevřené poloze, aby se vytvořil otvor dostatečně velký, aby se přiznal prst., Tento manévr může být nápomocen operátorem břicha v synchronním přístupu, aby se zabránilo zranění presakrálního plexu nebo poškození rektálního vzorku. Perineální disektor pak používá ukazováček k vedení resekce levátorového svalu. To může být obvykle omezeno na resekci puborectalis. To umožňuje odpovídající zbývající sval umožnit uzavření pánevního dna, i když člověk musí zůstat vědom, aby se dostatek svalů k zajištění úplné resekce nádoru., Když vše, co zůstává, je přední příloh, vzorek je nasáván otvorem a slouží k poskytování trakci pokračovat zbývající pitva. Nakonec jsou příčné perinei a rectourethralis svaly rozděleny dopředu. Jako poslední z příloh rekta do prostaty nebo pochvy jsou rozděleny, je třeba dbát na to, aby přímé disekce příliš vzadu a vstoupit do konečníku, nebo příliš přední a poškození urogenitálního struktur.5 vzorek se pak odstraní a pánev se zavlažuje., Odtoky jsou přemístěny pro maximální účinek a perineální rána je uzavřena. Pokud zůstane dostatečný levátorový sval, pánevní dno se znovu přiblíží několika vstřebatelnými stehy. Pokud svalstvo pánevního dna nemůže být uzavřeno, existuje zvýšené riziko perineální herniace. Podkožní tuk v ischiorektálním prostoru se následně znovu přiblíží ve střední linii pomocí přerušených vstřebatelných stehů. Kůže je znovu přiblížena přerušeným trvalým monofilamentovým stehem ve svislé matraci., Ty jsou ponechány na místě po dobu 4 týdnů, aby umožnily dostatek času na uzdravení, zejména pokud byl pacient předoperačně vyzařován.
Četné články poskytly údaje podporující použití laparoskopických technik pro onkologické postupy. Multiinstitucionální studie ukázaly, že laparoskopická abdominoperineální resekce může být provedena bezpečně a se sníženým pobytem v nemocnici.10 vzhledem k tomu, že vzorek je odstraněn perineu, nejsou nutné žádné velké břišní řezy, což významně snižuje pooperační bolest., Předoperační příprava a polohování pacienta, které jsou shodné s otevřené řízení, i když v menší míře flexe kyčle, může být nezbytné, aby bez zábran pitva v levém koliky příkopu. Protože pneumoperitoneum bude vyžadováno v celé břišní části případu, tento případ vyžaduje postupný jeden nebo dva týmový přístup., Pro břišní aorty, čtyři nebo pět trokarů mohou být použity: 10 mm pupeční trokaru pro 30-stupeň laparoskopie, 10 mm a 5 mm trokary, v pravém dolním kvadrantu pro většinu disekce, a alespoň jeden další levém dolním kvadrantu 5 mm port pro asistenta poskytnout odvolání. Levý dolní kvadrant trocar může být umístěn přes zvolené místo kolostomie. Principy operace jsou totožné s principy otevřeného postupu. Harmonický Skalpel (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) je často používán pro disekci a prokrvení mohou být spojeny buď s velkým endoclips, metody ligasure zařízení (Valleylab, Boulder, CO), nebo s Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Proximální sigmoid je rozdělen endoskopickým sešívacím zařízením. Po dokončení břišní aorty, kolostomie může být vytáhl nahoru přes levý dolní kvadrant trokar stránky s otvorem vytvořen stejným způsobem jako otevřené techniky., Uzavřené sací pánevní odtoky mohou být umístěny laparoskopicky, vystupující z břicha přes pravé dolní kvadrantové trokarové oblasti. V tomto okamžiku je břišní část dokončena a pozornost je obrácena k perineální disekci, která se provádí, jak je popsáno výše.
přepočítací koeficienty pro laparoskopickou abdominoperineální resekci se pohybují od 1,4 do 48%.11 důvodů pro konverzi patří krvácení, neschopnost získat expozici, velká velikost nádoru, srůsty, tříselná kýla, a radiační fibróza.,10 komplikací sazby a typy jsou podobné a není tam žádný významný rozdíl je onkologické výsledky. Výběr techniky by měl být založen na vhodném výběru pacienta a úrovni dovedností a pohodlí chirurga.