Diskuse
Naše data potvrzuje destruktivní povahu INHAA. Většina pacientů měla nekrózu oronasální sliznice v souladu s předchozími kazuistickými zprávami. Během období aktivního INHAA, tato nekróza je snadno uznána charakteristika, překrývající bílé, křupavým exsudátu v dutině nosní, které se často rozšiřuje do zadní orofaryngu (Obrázek 1). Tlustý, purulentní výtok se běžně zaznamenává a Nachází se pod sušeným překrývajícím se materiálem., Husté zapojení sliznice ponechává jednu s diferenciálními diagnózami, včetně život ohrožujících stavů, jako je záškrt a invazivní houbové onemocnění. Přimět pacienta, aby přiznal zneužívání, je často náročný úkol. Je zřejmé, že zjistit jakoukoli podrobnou historii INHAA není možné bez spolupráce. Protože většina pacientů zpočátku popírají chování, lékař možná muset uchýlit k další vyšetření k tomu, aby diagnózu. Projevy jsou charakteristické a zvyšují klinické podezření., Pacienti, kteří užívají jednu nosní dírku výhradně, budou mít jednostranné onemocnění, které pomáhá vyloučit většinu infekčních etiologií. V některých případech je možné, aby doslova vizualizovat drcený prášek nečistoty v nosní dutině, a v některých případech jsme použili analýzu léčiv z nosní trosky potvrdit podezření z IHAA. Při konfrontaci s těmito údaji získáváme spolupráci pacientů s léčbou.
poranění sliznice je charakteristické a v mnoha případech zranění zasahuje do hlubších struktur., Osmnáct (51%) pacientů se vyvinuly perforace nosní přepážky, s osmi rozvojových perforace skrz podlahu nosu a přes patra, a další pacient vyvíjí ojedinělý patrový vadu. Tyto míry perforace jsou vyšší než u intranazálního kokainu, hlášené mezi 4% a 11%. Rychlost perforace septa v INHAA ilustruje významnou toxicitu tohoto materiálu na sliznicích. Na rozdíl od kokainu se zranění sliznice INHAA často rozšiřuje na nosohltanu a na zadní stěnu hltanu.,
dva případy s invazivní houbovou sinusitidou zvyšují složitost pochopení této patogeneze. To je výrazně menší procento, než Yewell et al, kterého poznamenal invazivních mykotických zánět vedlejších nosních dutin ve dvou z pěti pacientů, nicméně výběrové zkreslení a malé velikosti vzorku by mohl účet za tento rozdíl. Nepublikovaná série případů hlášená na zasedání Americké Rhinologické chirurgie v roce 2011 podobně podpořila silnější spojení mezi INHAA a plísňovými infekcemi. Lokalizovaný imunosupresivní účinek může přispět k získání invazivní houbové sinusitidy., Potvrzuje se koncept, že chronické zneužívání opioidů má imunosupresivní účinky. Morfium bylo prokázáno, že mají nepříznivé účinky na imunitní systém, a důkazy ukazující směrem k opioidy jednající ve shodě s HIV-1 proteinů ke zhoršení imunitních buněk dysfunkce a přežití neexistuje. Chronické podráždění a následné rozdělení sliznice v kombinaci s místní H-indukované imunosuprese může vytvořit prostředí pro houbové patogeny napadnout místní tkání. Potřeba systémové antifungální terapie v tomto stavu je nejasná a může být zvážena., Výsledky bakteriální kultury byly pořízeny brzy v naší sérii. Všechny případy, ve kterých INHAA přestala, se spontánně zlepšily. Pokud se chování nezměnilo, antibiotická / antifungální terapie nebyla přínosem. V pozdějších letech naší studie, s jednou známou výjimkou, pacienti vyřešili bez antibiotické / antifungální terapie. Naše studie zahrnuje jeden případ invazivní houbové sinusitidy s očekávaným typickým smrtelným průběhem v imunitně ohroženém hostiteli. Při absenci těchto komorbidit byla účinná konzervativní debridement a použití solného zavlažování pro nosní hygienu.,
vzdělávání a účast pacientů je klíčová. Většina pacientů v době prezentace zneužívala vlastní léky proti bolesti na předpis. INHAA údajně poskytuje okamžitou úlevu od bolesti než orální požití. Několik našich pacientů s legitimní bolestivých syndromů zabývající toto chování na návrh přáteli a rodinou, bez pochopení možných důsledků. To podtrhuje potřebu poskytovatelů rychle diagnostikovat INHAA. V ideálním případě informovaný participativní pacient ukončí chování., Obvykle spolupracujeme s jejich ošetřujícím lékařem na změně terapie a přerušení léčby HA.
řízení a léčba narkotického narkomana je náročná. Výsledná destruktivní patologie produkovaná INHAA je bolestivá. Jak se dalo očekávat, mnozí budou nevědomky hledat úlevu zvýšením jejich INHAA zhoršující průběh onemocnění. Jakmile je diagnostikována, úleva od bolesti s narkotickým řízením jasně vyžaduje opatrnost. Zavedení alternativních nosních analgetik, jako je topický lidokain, je užitečné., Zdá se, že Debridement non-vitální tkáně urychluje rozlišení snížením bakteriální zátěže a umožňuje účinné zavlažování fyziologickým roztokem. Opravíme septa nebo palatální perforace podle potřeby až po úplném uzdravení a několika měsících abstinence od INHAA. Do té doby využíváme dočasné obdurátory a silastická septa.
patologický mechanismus destrukce tkáně vyvolaný intranazálním H-A není definován. Zneužívání kokainu podobně způsobuje podráždění nosu, krustování, epistaxi a nakonec tkáňovou nekrózu se septální a palatální perforací., Kokain vyvolává akutní vazokonstrikci, po níž následuje dilatace rebound. Destruktivní vlastnosti zneužívání kokainu jsou považovány za důsledek jeho vazokonstrikčních vlastností, které způsobují lokální ischemické poškození a zánět v oronasální sliznici. Hydrokodon a acetaminofen postrádají tyto vazokonstrikční vlastnosti. Máme podezření, že za nekrózu tkáně mohou vysoké koncentrace a lokální hyperosmotické stavy. Dobře popsaný stav poškození jícnu vyvolaného pilulkou ukázal podobné slizniční projevy v jícnu., Když je pilulka uchovávána v jícnu a v kontaktu se sliznicí po delší dobu, může dojít k upřímné ulceraci a dokonce k perforaci. Tento stav způsobuje široká škála léků. Zajímavé je, že jeden autor popisuje bílý překrývající exsudát nad zraněnou sliznicí u několika pacientů, podobně jako to, co vidíme v INHAA. Možná se jedná o lokální koncentraci acetaminofenu, protože hepatotoxické perorální dávky acetaminofenu mohou vyvolat nekrózu čichové sliznice. Jedna z látek používaných ve formulaci pilulky se může také podílet na destrukci tkáně.,
nedostatek sledování a výzvy při dosahování spolehlivé historie ztěžují dosažení pevných závěrů týkajících se patofyziologie a účinnosti léčby zranění vyvolaných INHAA. Míra sledování těchto pacientů je špatná,jak vyplývá z našich údajů i dalších. Tento nedostatek dat nás nutí prezentovat neoficiální observační data se všemi jejími omezeními a předsudky. Cítíme však silně, že praktici si musí být vědomi tohoto stavu, který je nyní převládající v našich a pravděpodobně mnoha dalších populacích.