Abstrakt
Lemierre syndrom je vzácná komplikace následující akutní orofaryngeální infekce. Etiologickým činidlem jsou typicky anaerobní bakterie rodu Fusobacterium. Syndrom je charakterizován primární orofaryngeální infekcí následovanou metastatickým šířením a hnisavou tromboflebitidou vnitřní jugulární žíly. Pokud se neléčí, Lemierreův syndrom nese úmrtnost přes 90%., Zatímco v preantibiotické éře je relativně běžné, počet případů Lemierrova syndromu následně se zavedením antibiotik poklesl. S nárůstem rezistence k antibiotikům a větší neochota předepsat antibiotika pro drobné podmínky, jako je angína, tam jsou nyní obavy o rozvojových znovuobjevení stavu. Tento zvyšující se prevalence v tvář neznalost lékařů s klasické rysy této „zapomenuté nemoc“ může mít za následek chybné diagnóze nebo zpoždění v diagnostice této potenciálně smrtelné nemoci., Tato případová zpráva ilustruje zpoždění v diagnostice pravděpodobného Lemierrova syndromu u 17leté ženy, její diagnózu a úspěšnou léčbu, která zahrnovala použití antikoagulační terapie. I když došlo k pozitivnímu výsledku, případ zdůrazňuje potřebu podezření na tento vzácný stav, pokud se vyskytnou výrazné příznaky a příznaky.
1. Úvod
Lemierre syndrom je způsoben bakterií rodu Fusobacterium, nejčastěji F. necrophorum, ale občas F. nucleatum, F. mortiferum, a F. varium ., Jsou to gram negativní, nonmotile, nonsporulating, mnohotvaré, a anaerobní bacily s vláknité končí, což je normální flóry gastrointestinálního traktu, hltanu a ženské urogenitální trakt . Patogeneze onemocnění zůstává neznámá, i když existuje několik teorií . Protože F. nekroforum je přítomen v orofaryngu zdravých pacientů, patogeneze Lemierrova syndromu musí zahrnovat faktory, které usnadňují invazi sliznicí ., Jedna teorie navrhuje, aby byla integrita sliznice dutiny ústní je změněn přes přítomnost virové nebo bakteriální zánět hltanu, a v současné době je známo, že přibližně jedna třetina pacientů má polymicrobial bakteriemie, s streptokokové infekce je nejčastější . Existují také zprávy o Lemierreově syndromu po infekci virem Epstein-Barr, což opět podporuje teorii souběžné infekce usnadňující invazi fusobacterium ., Po invazi faryngální sliznice došlo, blízkost vnitřní krční žíly umožňuje další šíření fusobacteria z peritonzilární prostor na lodi . Agregace krevních destiček a následná tvorba trombů ve vnitřní jugulární žíle jsou přímým důsledkem této bakterémie, což také působí jako zdroj metastatických septických embolií . V několika případech byla tromboflebitida identifikována v některých větvích vnější jugulární žíly, kromě vnitřní jugulární žíly .,
Lemierreův syndrom byl běžný před objevem antibiotik . Se zvýšeným užíváním penicilinu pro bakteriální infekce krku z šedesátých let počet zpráv o Lemierreově syndromu v této době klesl . Existují však důkazy, které naznačují, že výskyt této nemoci roste . I přes tyto zprávy, Lemierre syndrom zůstává vzácné onemocnění, s jedním retrospektivní studie z Dánska odhad incidence kolem 1 případu na milion . Tato případová zpráva zdůrazňuje výzvu v včasné diagnóze Lemierreova syndromu.
2., Kazuistika
17letá žena prezentovaná na pohotovostním oddělení po 7denní anamnéze zhoršení bolesti v krku, horečky, bolesti hlavy a zvracení a 4denní anamnéze vzniku bolesti krku. Její nemoc zpočátku začala horečkou, bolestmi hlavy a bolestmi v krku s následnou ztrátou chuti k jídlu. Bylo hlášeno, že bolest hlavy kolísá v závažnosti a byla popsána spíše jako migréna, i když paracetamol ji mírně zmírnil. Bolest v krku byla natolik závažná, že ovlivnila její příjem potravy, protože nebyla schopna polykat pevné látky, ale tekutiny nebyly ovlivněny., Pacient hlásil zvracení po nástupu onemocnění, i když k tomu došlo pouze zpočátku po jídle a nebyla přítomna krev ani žluč. Zvracení v následujících dnech ustoupilo kvůli sníženému příjmu potravy. Den před přijetím však došlo k další epizodě zvracení, která byla hlášena jako biliózní. Pacientku předtím viděl její praktický lékař a na pohotovostním oddělení při dvou předchozích příležitostech (čtyři a tři dny před přijetím). Byla propuštěna při všech příležitostech s diagnózou sebeomezujícího virového onemocnění., Následně vyvinula levostrannou bolest krku, vyzařující po bočním okraji krku (hodnoceno jako 6/10 pro závažnost) a byla přijata na pohotovostní oddělení sanitkou.
při přijetí došlo k otokům levého krku a bolesti při pohybu, ačkoli nebyla fotofobie a při vyšetření měla negativní Kernigovo a Brudzinskiho znamení. Její teplota byla 39,9°C, respirační frekvence byla 18 dechů/min, krevní tlak byl 105/44 mmHg a srdeční frekvence byla 137 bpm., Pacient má krevní výsledky ukázaly, důkazy poškození funkce jater, se sníženou albumin 28 g/L, zvýšené alkalické fosfatázy 178 U/L, zvýšila alanin transaminázy 50 U/L, zvýšené bilirubin 28 µmol/L, a zvýšil gama-glutamyl transferázy 200 U/L. ukázali také, zvýšený C-reaktivní protein (CRP) 241 mg/L, snížený hemoglobin 105 g/L, snížení počtu červených krvinek z /L, a snížený hematokrit 0,32. Absolutní počet neutrofilů byl zvýšen na / L; absolutní počet lymfocytů byl však snížen na / L, zatímco počet bílých krvinek byl v normálním rozmezí na / L., Počet krevních destiček byl také normální při / L.bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, počítačová tomografie (CT) krku, CT plicní angiogram a ultrazvuk krku. Rentgen hrudníku (Obrázek 1) vykazoval prominentní vaskulární vzhled hilarových obrysů, ale žádná zřejmá paratracheální Hilar lymfadenopatie. Došlo také k mírnému zvýšení perihilárních bronchovaskulárních značení. Druhý rentgen hrudníku byl proveden o 4 dny později, aby hledal infekční zaměření v hrudi; žádný nebyl nalezen (není zobrazen). CT vyšetření krku s kontrastem ukázalo trombus v levé jugulární žíle (Obrázek 2)., Trombus se nerozšířil do žilních dutin v mozku nebo do mediastinu. CT plicní angiogram neprokázal žádný důkaz plicní embolie nebo plicní patologie. Ultrazvuk krku (obrázek 3) ukázal otok měkkých tkání levého krku, reaktivní lymfadenopatii a trombózu levé vnitřní jugulární žíly. V tomto okamžiku byla provedena diagnóza Lemierrova syndromu. Krevní kultury byly odebrány při přijetí a byly vráceny negativní o pět dní později. V této době se opakovala druhá sada krevních kultur, přičemž tyto se také vrátily jako negativní., Je však třeba poznamenat, že tyto krevní kultury byly odebrány poté, co pacient dostal antibiotickou terapii v komunitě, stejně jako po přijetí na pohotovostní oddělení.
byl pacient vzhledem benzylpenicillin (2.4 g IM) a paracetamol (1 g PO) tím, že posádka sanitky před přijetím do nemocnice, předtím, než je zahájeno na intravenózní co-amoxiclav (1,2 g tds) a perorálního klarithromycinu (500 mg bd), jakož i terapeutické nízkomolekulární heparin (dalteparin 10000 jednotek S/C od)., Následující diagnóza Lemierre syndrom jednoho dne po přijetí, léčby antibiotiky byl přešel do IV klindamycin (1,2 g tds) a IV metronidazol (500 mg tds), zatímco IV co-amoxiclav pokračovala. Ty byly změněny na perorální amoxicilin (1 g tds) a perorální metronidazol (400 mg tds) 9 dní po přijetí. Byla také zahájena na warfarinu (5 mg PO od), 9 dní po přijetí a pokračovala v léčbě dalteparinem od přijetí.
při propuštění, 11 dní po přijetí na oddělení infekčních chorob, její hladina CRP klesla na 6.,4 mg/L a výsledky jaterních enzymů se zlepšily, i když ještě nebyly v normálním rozmezí. Pacient byl při vypouštění asymptomatický. Její průběh antibiotik skončil 11 dní po propuštění a pokračovala v užívání warfarinu po dobu 3 měsíců, s výhradou doporučení hematologického oddělení. Pacient se zúčastnil následného ambulantního jmenování o osm týdnů později. Její zánětlivé markery a jaterní enzymy spadly do normálního rozmezí a nedošlo k žádné horečce, bolest v krku nebo otoku krku.
3., Diskuse
zdánlivé zvýšení prevalence Lemierre syndrom v kombinaci s neznalostí lékařů s jeho klasické prezentace funkce často zpočátku následek chybné diagnóze z orofaryngeální infekce. Tento případ ilustruje tento scénář dobře, s pacient přijat na oddělení emergency prostřednictvím záchranné služby sedm dní po nástupu počáteční orofaryngeální infekce, s tří samostatných diagnóz self-limiting virové onemocnění v této době., Po akutnější prezentaci a vhodných radiologických zobrazovacích vyšetřeních byl zde diagnostikován Lemierreův syndrom a vhodně léčen. Zatímco vzácné, prezentující historii opakující se bolest v krku se vyvíjí bolest v krku u jinak zdravých adolescentů/mladý dospělý by měl vést k vysokým indexem podezření z Lemierre syndrom, takže v těchto případech může být diagnostikována a včasná léčba zahájena.
přehled typické prezentace Lemierrova syndromu zdůrazňuje některé klasické příznaky a symptomy popsané v tomto případě., Nemoc obvykle začíná horečkou dosahující 39-41°C, což je první známka septikémie, která může nebo nemusí být doprovázena přísností . Septikémii nejčastěji předchází bolest v krku, která se obvykle vyskytuje 4-5 dní před všemi ostatními příznaky, ale v některých případech byla až 12 dní předtím . Prezentace bolestí v krku se liší, přičemž mnoho z nich vykazuje normální vzhled orofaryngu . Nicméně, v některých případech, těžká exsudativní zánět mandlí doprovázené peritonzilární absces byl zdokumentován a může být natolik závažné, že příčinou dysfagie ., Bolest krku a ztuhlost jsou běžně popsány a může být přítomna bilaterální nebo jednostranná cervikální lymfadenopatie, obvykle v předním trojúhelníku. Pacienti mohou také výstava zatvrdnutí vnitřní krční žíly, mírně nižší než sternocleidomastoideus je přední hranice . Plíce jsou nejčastějším místem pro metastázy, a v 85% pacientů, septické emboly z vnitřní krční žíly metastazovat do plicní tepny, což vede k plicní výpotek, abscesy, empyém ., Jiné plicní projevy patří pneumatoceles, pneumotorax, syndrom akutní respirační tísně, hlášeny u přibližně 10% pacientů . Lemierre sám popsal triádu pleuritické bolesti na hrudi, dyspnoe a hemoptýzy a přítomnost lokalizovaných prasklin a pleurálního tření na auskultaci . Rentgenové snímky hrudníku často vykazují více nodulárních infiltrátů v obou plicích, i když není neobvyklé, že rentgenové snímky jsou normální, jak je zde uvedeno ., A metastatické infekce nalézt v Lemierre syndrom může také projevit jako septická artritida, osteomyelitida, meningitida, zánět osrdečníku, jater abscesy . Septická artritida byla hlášena v 13-27% případů, obvykle postihující kyčelní kloub, zatímco osteomyelitida postihuje pouze přibližně 3% pacientů . Postižení jater často vede k hepatomegalii a žloutence a bolest břicha není neobvyklá . V takových případech, a jak je ukázáno zde, testy jaterních funkcí odhalují zvýšené jaterní enzymy a nízkou hyperbilirubinemii., Pacient také obvykle vykazuje neutrofilní leukocytózu a zvýšený počet CRP .
rentgen hrudníku byl prokázán společností Karkos et al. nejčastěji si objednal první linii vyšetřování, nařídil v 92% Lemierre syndrom pacientů . U pacientů s metastatickou septickou artritidou se provádí artrocentéza a bylo hlášeno, že nasávaná tekutina má klasický zápach, ale jinak je podobná jiným příčinám septické artritidy ., Pro vizualizaci vnitřní krční žíly, ultrasonografie je často první volbou, protože je relativně levný, i když to může chybět trombů s nízkou echogenicity a je méně přesné v zobrazovací horší než na klíční kosti . Kontrastní zvýšená CT je specifičtější než ultrasonografie a často se používá pro definitivní diagnózu . MR zobrazování bylo použito v některých případech, kdy CT skenování nedokázalo detekovat trombus; to by však nemělo být používáno rutinně, protože je mnohem dražší . Nakonec detekce a růst Fusobacterium spp., z anaerobní krevní kultury poskytne diagnózu . Kultivace však může trvat až 7 dní, kdy jakákoli antibiotická léčba může snížit pravděpodobnost růstu organismu, jak tomu bylo zde .
Různých antibiotik bylo prokázáno, že in vivo aktivitu proti Fusobacteria, včetně linkomycin, klindamycin, minocyklin, metronidazol, a méně účinně penicilin a karbenicilin . Některé kmeny F. necrophorum však hlásily rezistenci na penicilin v důsledku produkce beta-laktamázy ., Zatímco neexistuje shoda o antibiotickém režimu; doporučuje se používat beta-laktamové činidlo, jako je penicilin a metronidazol, po dobu několika týdnů a bylo zde použito. Intravenózní antibiotika jsou upřednostňována před perorálními režimy .
pacient byl antikoagulován heparinem s nízkou molekulovou hmotností (dalteparin) po diskusi s kolegy v hematologii. Následně byla zahájena na warfarin po dobu 12 týdnů antikoagulace., Vzácný výskyt tohoto syndromu má za následek nedostatečnost údajů pro systematické hodnocení důkazní základny týkající se relativních přínosů a rizik antikoagulace, i když byly provedeny recenze případových zpráv . Argumenty proti antikoagulační zvážit jak vlastní rizika této terapie, stejně jako potenciál pro metastatické šíření septické emboly, a upozorňuje, že rozlišení vnitřní krční žíly trombóza obvykle dochází bez antikoagulace., Tato rizika jsou vyvážena přínosy, které naznačují, že tam je zvýšené rozlišení trombu, stejně jako průnik antibiotik do septické emboly. Zde byla antikoagulační terapie použita k prevenci embolizace nebo rozšíření trombu. INR byl pečlivě sledován kvůli interakci warfarinu s metronidazolem.,
Na závěr, Lemierre syndrom je vzácné onemocnění, které postihuje především mladé a měly by být podezření, že v dříve zdravý mladý člověk, který se vyvíjí orofaryngeální infekce a pak vykazuje známky a příznaky vnitřní krční žíly, tromboflebitida s nebo bez sepse. Krevní kultury, rentgenové snímky hrudníku a kontrastní vyšetření CT by měly být natolik definitivní, aby poskytly diagnózu., V tomto jednotlivce, diagnóza byla v souladu s tímto syndromem, ale potvrzení a subspeciation infekčního etiologického agens byly nepolapitelný vzhledem k předchozí antimikrobiální terapie.
střet zájmů
autoři nemají střet zájmů ani finanční zveřejnění.