aktuální studie popisuje epidemiologii kotník zlomeniny na základě 1328 po sobě jdoucí pacienti z registrovaných pacientů prospektivně v SFR během 2-leté období., Aktuální studie také umožňuje hlubší analýzu způsobu, boční malleolar zlomenin, AO/OTA 44B1, byly zkoumány, tajné a zachází za stejné časové období na jeden z Švédsko je největší ortopedické center.
pokud jde o epidemiologii všech typů zlomenin kotníku, naše hlavní zjištění jsou v souladu se závěry dřívějších studií . Zjistili jsme, že zlomeniny kotníku jsou běžné ve všech věkových skupinách a obou pohlaví. Závažnější bimalleolární zlomeniny mají tendenci postihovat mladé muže, zatímco unimalleolární zlomeniny postihují starší věkovou skupinu a převážně ženy.,
klasifikace malleolárních zlomenin, stejně jako jejich léčba, je otázkou debaty. V době studie nebyly tam žádné přísné pokyny na oddělení, o které zlomeniny léčit chirurgicky, a které k léčbě non-chirurgicky. Léčebný plán byl založen na společných znalostech v oboru a rozhodnutí o léčbě chirurgicky nebo ne bylo provedeno ošetřujícím chirurgem., Zjistili jsme, že i v rámci stejného oddělení existují určité rozdíly týkající se klasifikace zlomenin, zvolené léčby a následných omezení nesoucích váhu, což odráží nedostatek konsensu v této oblasti.
Mezi 439 pacientů v této studii klasifikovány jako mající trvalé AO/OTA 44B1 zlomenina, 31% prezentovány s mediální citlivost na fyzikální vyšetření. Dle AO/OTA klasifikace, trans-syndesmotic zlomeniny laterálního kotníku, v kombinaci s prasknutí mediální vazu, je 44B2 zlomeniny., V důsledku toho podle definice nemá zlomenina 44b1 žádné významné prasknutí mediálních vazů. Značný počet těchto pacientů s mediální něžností, zejména těch, kde se odpovědný lékař rozhodl léčit chirurgicky, může být podezřelý z poranění mediálního vazu a nebyl správně klasifikován. Na druhou stranu, ze všech zlomenin B1 léčených nechirurgicky, přestože mají mediální citlivost, pouze v 1 případě byla léčba v počáteční fázi změněna na chirurgickou., To by mohlo být interpretováno jako označující, že zjištění mediální něhy nebylo rovno významné strukturální mediální vazu zranění, nebo že některé B2 zlomeniny mohou být léčeny non-chirurgicky.
existuje zjevná obtížnost klinického určení, zda má laterální malleolární zlomenina přidružené poškození mediálního vazu. Běžně se zvažují klinické příznaky, jako je mediální citlivost, ekchymóza a otok, stejně jako testy stability, jako je externí rotační test nebo rentgenové snímky gravitace ., Vzhledem k tomu, že tato skutečnost určuje, zda je zlomenina stabilní zlomeninou B1 nebo nestabilní zlomeninou B2, ovlivňuje jak léčbu volby, tak spolehlivost klasifikace zlomenin. V aktuální studii přítomnosti nebo nepřítomnosti mediální něhu neprokázalo, že by být rozhodujícím faktorem při výběru mezi chirurgická nebo non-chirurgické léčby, případně vzhledem k obtížnosti zapojit do hodnocení klinicky pokud mediální vazu zranění, je podezřelý, nebo ne., Pokud je laterální malleolární zlomenina klasifikována jako B1, přestože má zranění mediálních struktur a podstoupí chirurgickou léčbu, je zjevně nedostatečné pochopení klasifikace AO/OTA-zlomeniny, ale možná správná léčba. Na druhou stranu, pokud stabilní izolované boční malleolar zlomenin s žádnou mediální zranění je správně klasifikován jako B1 a stále podstupuje chirurgickou léčbu, to je pravděpodobně vystaven zbytečné chirurgické léčby a rizika, která s sebou nese.
existují důkazy podporující benigní průběh zlomenin B1. Pakarinen HJ et al., zjištěno, že non-chirurgicky léčených pacientů měl méně bolesti a lepší funkční skóre ve srovnání s chirurgicky léčených pacientů . Vytvořili algoritmus založený na stabilitě, který se má použít při rozhodování, aby našli vhodný způsob léčby zlomenin kotníku. Ve své studii bylo 75% izolovaných laterálních malleolárních zlomenin (Weber typu a nebo B) léčeno nechirurgicky. Žádný z nechirurgicky léčených pacientů neměl pozdní přemístění nebo potřeboval chirurgickou léčbu během 2letého sledovacího období., Na rozdíl od toho bylo v současné studii chirurgicky léčeno 130 pacientů (30%) klasifikovaných jako pacienti, kteří utrpěli zlomeninu B1. To pravděpodobně odráží nedostatečné pochopení klasifikace zlomenin kotníku. Přesto si myslíme, že je to důležité zjištění, protože údaje v současné studii byly získány z Národního registru kvality používaného klinickými lékaři a představují tak skutečný život.
Jain N et al. implementované pokyny zaměřené na spolehlivou diagnostiku stabilních zlomenin kotníku a jejich správu bez následných rentgenových snímků ., Pokyny pro diagnostiku a řízení byly přijaty z práce Wykes et al. . Stabilní zlomenina kotníku byla definována jako nezveřejněná izolovaná laterální malleolární zlomenina bez mediální citlivosti nebo otoku. Zlomenina také musela být způsobena nízkou / střední energií a být uzavřeným zraněním. Zlomenina musela být na dolním tibiofibulárním kloubu nebo pod ním a neměla by existovat žádná střední/Zadní malleolární zlomenina. Pacienti byli výhradně léčených non-chirurgicky, 91% v ortézu, a všichni byli povoleno okamžité chráněných, nosných a plná hmotnost-ložiska po 1 týdnu., Více než 80% bylo klinicky uzdraveno po 4 týdnech a nebyli nalezeni žádní pacienti se sekundárním posunem.
v současné studii mělo 79% chirurgicky léčených pacientů B1 a 50% nechirurgicky léčených pacientů kromě imobilizace určité omezení hmotnosti. Pokud je chirurgicky fixována na boční straně, potenciálně nestabilní zlomenina B se přemění na stabilní zlomeninu a podle názoru autorů by měla být po operaci povolena plná váha., Totéž platí pro stabilní zlomeniny B, které by podle názoru autorů s podporou výše uvedených studií měly být léčeny nechirurgicky a měly by mít plnou váhu.
Michelson et al. přezkoumáno 82 nechirurgicky ošetřených laterálních malleolárních zlomenin, následovaných opakovanými rentgenovými snímky, a v žádném stadiu nezjistilo žádné sekundární posunutí . Jak navrhl Michelson et al. a demonstroval Jain N et al., významné finanční úspory lze dosáhnout, pokud pacienti léčeni nechirurgicky nemusí podstoupit následné rentgenové vyšetření a podléhají méně ambulantním návštěvám.
V současné studii non-chirurgicky ošetřené zlomeniny B1, následné rtg vyšetření na 1 týden změnil plán léčby správně pouze ve 3 případech (< 1%). To znamená, že není třeba kontrolovat tyto zlomeniny rentgenovými snímky v 1 týdnu jako rutinní záležitost, což šetří peníze, čas a záření., Jeden omezení v aktuální studii je, nicméně, nedostatek dlouhodobé sledování, a co je nejdůležitější pro non-chirurgicky ošetřené „B1 fraktury“ s mediální citlivost s ohledem na vysídlení a následné nutnosti chirurgického zákroku.
dalším omezením současné studie je, že zahrnuje pouze pacienty léčené ve Fakultní nemocnici Sahlgrenska. Vzhledem k tomu, že se jedná o největší švédské ortopedické centrum s primární spádovou oblastí přibližně 600 000 obyvatel, domníváme se, že je reprezentativní pro populaci Švédska.,
silné stránky současné studie je, že obsahuje velké množství po sobě jdoucích pacientů, kde byly údaje shromažďovány prospektivně. Ve srovnání s dřívějšími studiemi zahrnuje také pacienty, kteří byli hospitalizováni, stejně jako pacienty léčené jako ambulantní pacienti. Byly studovány dva roky a výsledky nejsou ovlivněny sezónními odchylkami. Výsledky studie odhalují použití klasifikačních algoritmů AO/OTA a algoritmů léčby v reálném životě.
výsledky Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., a současná studie dále podporují hypotézu, že s správné pokyny přísně rozlišovat stabilní nestabilní kotník zlomeniny, stabilní zlomeniny lze úspěšně léčit non-chirurgicky, s plnou hmotnost-ložiska dovoleno a není třeba pro následné rentgenové snímky. To by minimalizovalo pravděpodobnost, že pacienti budou vystaveni riziku chirurgického zákroku se zlomeninou, která by mohla být stejně dobře léčena nechirurgicky. Rovněž by se minimalizoval počet rentgenových snímků na pacienta, což by snížilo náklady i zbytečná rizika., Jsme přesvědčeni, že algoritmus, který umožňuje včasné hmotnost-ložiska by snížit pacienta utrpení a umožňují dřívější návrat k fyzické aktivitě a práci, prospěšné jak pro jednotlivce a pro společnost. Výsledky současné studie lze využít ke zlepšení léčby tohoto velmi běžného typu zlomeniny kotníku a k účinnějšímu využití zdravotnických prostředků.