jakou úroveň peepu mám použít u svého pacienta? To je otázka, kterou si klademe každý den v klinické praxi, když se zabýváme mechanickou ventilací na jednotce intenzivní péče (JIP).
v současné době tato otázka nemá jedinečnou odpověď, která způsobuje důležitou variabilitu v klinické praxi. Nedávné studie u pacientů s ARDS (syndrom akutní respirační tísně) představují tuto variabilitu a nedodržují doporučení pokynů pro klinickou praxi., Například, v LUNG-SAFE1 studovat pouze 53% ARDS u pacientů byly větrané s dechový objem menší než 7 ml/kg, zatímco PEEP úrovni používán u těchto pacientů s frakce inspirovaného kyslíku (FiO2) větší než 70%, byla dokonce nižší než doporučení nízkého PEEP na úrovni skupiny v ALVEOLECH studie.2 Toto tvrzení, týkající PEEP úrovni není exkluzivní pro pacienty s ARDS, ale tento parametr je kontroverzní i v jiných situacích, například chirurgických pacientů nebo u pacientů s exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), jak nastavit FiO2 a zlepšit pacient–ventilátor interakce.,3
je prokázáno, že používání plic protektivní ventilační strategie, zlepšit výsledky u pacientů s ARDS a existuje široká shoda v používání omezený dechový objem a omezenou plicní tlak, stejně jako použití PEEP úrovní vyšší než ty, které používal (a stále používá) v rutinní klinické praxi.,4,5 Nicméně, tam je žádný konsensus ohledně vhodné strategie pro výběr PEEP úrovni u každého pacienta, tak, že různé strategie, které jsou používány s různými účely, co v tuto chvíli, mohl by to být dvě základní strategie: optimální PEEP stanovení v závislosti na plicní mechaniky každého pacienta nebo PEEP nastavení úrovně v závislosti na kvocientu PaO2/FiO2.,6.
v Poslední době, jsme se dozvěděli, že v zájmu nastavení dechového objemu a PEEP úrovni, musíme mít na paměti, hemodynamiky a plicní mechaniky sledování u pacientů s ARDS, takže to, co je důležité nastavit ventilační parametry je vědět, plic personální kapacity (aby se zabránilo atelectrauma) a udržet rovnováhu s adekvátní dechový objem (aby se zabránilo přetěžování jevy). Nepochybně adekvátní rovnováha mezi náborem plic a přetížením zlepšuje nejen funkci plic, ale také srdeční funkci u pacientů s ARDS.,
V meta-analýza, kterou provedla naše skupina analyzuje vliv vysoké PEEP versus konvenční PEEP v ARDS,7 jsme již bylo popsáno, že použití vysoké PEEP nebyla spojena ke zvýšení úmrtnosti. Nicméně, pokud vezmeme v úvahu pouze ty studie, v nichž vysoké PEEP úroveň je vybrána v závislosti na plicní mechaniky, vlastnosti, získané provedením tlak-objem křivky, použití vysokého PEEP úroveň byla spojena s významným snížením mortality (RR 0,59 USD, 95% CI 0, 43–0.82) a incidence barotraumatu (RR 0.24, 95% CI 0.09–0.70).
nedávno Amaro et al.,8 zveřejnili koncept hnacího tlaku. Řízení tlaku by mohla být nejdůležitější síly v mechanické ventilace, to je poměr jako index označující „funkční“ velikost plic, což by poskytlo lepší prediktor výsledků u pacientů s ARDS, než objem dechový sám. Tento poměr (ΔP=objemový příliv/statický soulad) lze rutinně vypočítat pro pacienty, kteří nevyvíjejí inspirační úsilí jako tlak plošiny minus PEEP.8
Pintado et al.,9 publikované randomizované studie porovnávající plic protektivní ventilační strategie s dvěma typy nastavení PEEP úrovni v 70 pacientů s ARDS: na základě PaO2/FiO2 nebo na základě plicní mechaniky, hledá nejlepší plicní compliance bod. Hlavní výsledky ukázaly, že skupina vybraná na základě shody měli více orgánové dysfunkce-volné dny (medián 6 vs. 20.5 dnů; P=0.02), více dní bez respirační selhání (7.5 vs 14.5 dnů; P=0.03), a více dní bez hemodynamické selhání (16 vs. 22 dní; P=0.04). Došlo k nevýznamnému snížení úmrtnosti za 28 dní (39% vs. 21%).,
Tento problém „Medicina Intensiva“ časopis,10 představuje post hoc analýza této studie, která zahrnovala pacienty s těžkým ARDS podle Berlíně konsenzuální konference kritéria, hlásí, že v těžké ARDS u pacientů, zjistili, více dysfunkce orgánů-volné dny na 28 dní (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04) a trend k nižší 28-denní mortalita, když PEEP byl aplikován podle nejlepší statická compliance (33.3% vs. 72.7%, p=0.16). U pacientů se středně závažnými ARDS tyto účinky nenalezli., Důležitým omezením této studie je velikost vzorku, což by mohlo vysvětlit některé negativní výsledky.
velmi zajímavým zjištěním této studie je, že pacienti randomizováni do souladu-s průvodcem NAHLÉDNOUT nastavení skupiny měl silný trend k nižší jízdy tlaku, především na počátku vývoje onemocnění. Toto zjištění bylo velmi podobné bez ohledu na závažnost ARDS. Nedávno, Amato et al.,8 provádí víceúrovňové mediační analýzy s devíti předchozích randomizovaných studií u pacientů s ARDS, aby přezkoumala, zda hnací tlak (VT/respirační-systém compliance) byl nezávislou proměnnou spojené s přežitím.
autoři této studie prohlašují, jeho omezení, vznikl hlavně jeho post hoc analýza randomizované studii s malým počtem pacientů, nicméně je užitečné vytvořit hypotézu velký zájem, aby ospravedlnil vedení multicentrické klinické studii na řešení rozhodně důležitá otázka „Co KOUKAT úrovni bych měl použít v mé pacienta?,“mezitím, od dýchání fyziologie pohledu, PEEP optimalizace na základě klinické situace a plicní mechaniky v každém jednotlivém případě může být nejlepší volbou, možná využití noční zobrazovací techniky, jako je ultrazvuk nebo elektrická impedanční tomografie (Obrázek 1), i když to není nejjednodušší v rutinní klinické praxi.
odhad vlivu změny úrovně PEEP na celkovou funkční zbytkovou kapacitu (FRC) a vyhodnocení regionálních změn pomocí zobrazovacího systému (elektrická impedanční tomografie).
Jak jsme viděli v PROSEVA study11 ohledně užívání břiše-poloha při větrání, největší přínos této fyziologické přístup by mohl spočívat v jeho konkrétní použití ve vysoce rizikových pacientů, kteří potřebují individuální zacházení.,12
etické zveřejněníochrana lidských a zvířecích subjektů
autoři prohlašují, že pro tuto studii nebyly provedeny žádné experimenty na lidech nebo zvířatech.
důvěrnost údajů
autoři prohlašují, že v tomto článku se neobjevují žádné údaje o pacientech.
práva na soukromí a informovaný souhlas
autoři deklarují, že údaje o pacientovi se zobrazí v tomto článku.