Jak Diagnostikovat A Léčit Subluxing Fibulární Šlachy V Atlet

Často špatně diagnostikují jako laterální kotník podvrtnutí, fibulární šlachy subluxace může být náročné dilema pro lyžaře, basketbalisté a fotbalisté mezi ostatní sportovce. S ohledem na to tito autoři přezkoumávají systém třídění těchto zranění, diskutují o společných diagnostických zjištěních a nabízejí klíče k účinné léčbě.

Subluxace nebo dislokace z fibulární šlachy, i když to není vzácné, jsou poměrně neobvyklý fenomén v oblasti nohy a kotníku., Nicméně, zvláště v sportovce populace, zranění superior peroneal retinaculum a/nebo akutní fibulární šlachy, dislokace často jít nepovšimnutý nebo špatně diagnostikují jako „laterální kotník podvrtnutí.“1 v důsledku toho to může potenciálně vést k chronické nestabilitě, která vyžaduje chirurgickou korekci.

fibulární šlachy běží podél boční straně nohy, kde peroneus brevis šlachy kurzy mediálně a posteriorně k peroneus longus šlachy. V distální části fibuly procházejí peroneální šlachy sulcus na zadním aspektu kosti., V kadaverické anatomické studii Edwards zjistil, že 82 procent mrtvol mělo konkávní sulcus, 11 procent mělo plochý sulcus a 7 procent mělo konvexní sulcus.2

hloubka drážky je variabilní (2 až 4 mm), zatímco šířka se obvykle pohybuje od 5 do 10 mm. Drážky samotné je zdůrazněn tím, kostní hřeben, na který se vztahuje fibrocartilaginous szp, čímž se přidávání 2 až 4 mm celková hloubka žlábku. Anatomicky, kromě-lýtkové drážky, další omezení proti subluxace nebo dislokace fibulární šlachy je superior peroneal retinaculum., Tento kurz od špičky laterálního malleolu a připevňuje se k patní kosti a fascii podél Achillovy šlachy.2

poranění peroneální šlachy sekundární k traumatu dolních končetin byla dobře rozpoznána a studována. Tři primární poruchy peroneální šlachy jsou tendinopatie (tendinitida a tendinóza), subluxace šlach a slzy šlach.

Fibulární šlachy subluxace typicky se vyskytuje u sportovců s náhlým mocným dorsiflexe a inverze hlezenního., To způsobuje rychlou kontrakci svalů peroneus longus a brevis, což může vést k dalšímu poškození nadřazeného peroneálního retinakula. V minulosti byl sport nejvíce spojený s tímto zraněním alpské lyžování, které koreluje s předpokladem nuceného dorsiflexe a akutní svalové kontrakce proti pevnému kotníku v lyžařské botě.3 nicméně, nedávná literatura naznačuje, že subluxace peroneální šlachy může nastat u těch v několika dalších sportech, včetně fotbalu, fotbal, basketball, baseball, softball a tenis.,4

u pacientů s rekurentním vyvrtáním kotníku se navíc mohou objevit chronické subluxace. V těchto případech chronické natažení superior peroneal retinaculum může umožnit rozšíření retrofibular vazivové struktury, což předurčuje šlachy, aby valit kolem sebe bez jakýchkoli omezení. V průběhu času to může predisponovat šlachy k podélným rozštěpům a zhoršení subluxace.5

Rozlišování Stupně Fibulární Šlachy Subluxace

můžeme nejprve rozlišit fibulární šlachy subluxace buď jako akutní nebo chronické., Následně můžeme zranění rozlišit na stupně na základě klasifikace Eckert a Davis.6.

Stupeň I. retinaculum je zvýšené z laterální malleolus s kabely ležící mezi kostí a okostice.

Třídy II. Na fibrocartilaginous ridge je zvýšené s retinaculum připojen a šlach vysídlených pod hřebenem.

Třídy III. Tenká kortikální fragment je nataženina z lýtkové kosti pomocí šlach vysídlených pod-lýtkové fragment.

stupeň IV., Retinaculum je avulzován nebo prasklý ze zadní přílohy, což způsobuje, že retinaculum je hluboko do dislokačních šlach.

Co Byste Měli Vědět O Intrasheath Subluxace

V literatuře, tam byly také zdokumentovány případy intrasheath subluxace, ve kterém peroneus brevis se tyčí na vrcholu peroneus longus do šlachy pochvy.7 Tyto subluxace bývají spojeny s anamnézou chronických podvrtnutí kotníku nebo chronické boční bolesti kotníku., Thomas a jeho kolegové poznamenal, že tento intrasheath subluxace byla spojena buď s nízkou-ležící lýtkového svalu břicho nebo peroneus quartus šlachy.7

břicho nízko ležícího svalu je neobvyklá anomálie, nejčastěji spojená s šlachou peroneus brevis.8 v případě svalu peroneus brevis se očekává, že sval skončí v průměru o 1, 6 až 2, 0 cm nad distální špičkou fibuly.2

několik publikovaných studií podporovali přítomnost low-ležící svalové bříško jako etiologie na fibulární šlachy slzu., V poslední době, Mirmiran a kolegové zkoumali souvislost mezi nízkou ležící peroneus brevis sval břišní a fibulární šlachy subluxace.9 i když přítomnost nízké ležící peroneus brevis sval břišní neprokázalo statisticky významnou souvislost s peroneus brevis subluxace šlachy, z 10 pacientů s intraoperativně pozorovány subluxace šlachy, devět měl současně nízké ležící peroneus brevis sval břišní. Kromě toho bylo u 62 procent pacientů s chronickou laterální bolestí kotníku intraoperativně přítomno svalové břicho peroneus brevis.,

starší autor zjistil, že tomu tak je. Každý pacient s magnetickou rezonancí (MRI) nálezy nízko ležícího svalového břicha a bolesti v této oblasti obdrží poradenství při excizi.

základní diagnostické poznatky

pokud jde o diagnózu, sportovec často připomíná významnou epizodu traumatu s akutní subluxací. Sportovec může cítit bolestivý pocit s bolestí lokalizovanou do retromalleolární oblasti. Na rozdíl od podvrtnutí kotníku je mechanismus zranění, jak to pacient říká, často nejasný., Při chronické nestabilitě pacienti vyvolávají generalizovanou anamnézu “ recidivujících podvrtnutí.“Sportovec si může stěžovat na praskání nebo praskání nebo nestabilitu na nerovném terénu.

Když přijde na vyšetření, lékaři často chybí fibulární šlachy subluxace, pokud budou konkrétně hodnotit. Akutně může být v retrofibulární oblasti přítomno proměnlivé množství edému a ekchymózy, které mohou zakrýt dislokované peroneální šlachy. Na rozdíl od podvrtnutí kotníku je bolest lokalizována na zadní straně fibuly více proximálně a posteriorně., Navíc s pasivním obvodem kotníku lze identifikovat subluxaci. Lékař může vyvolat bolest v zadní lýtkové kosti s napínání peroneals, když žádají sportovec dorsiflex a evert nohy a kotníku.

zobrazovací modality zraněného kotníku mohou být užitečné při určování diagnózy nestability peroneální šlachy. Rutinní AP, laterální a zadlabací rentgenové snímky bývají negativní, ale mohou prokázat malý fleck fibulární kůry, korelující s poraněním stupně III, což je patognomonické subluxace nebo dislokace peroneální šlachy., Názory na stres kotníku mohou být prospěšné pro hodnocení nestability, zejména v případech subluxací chronické peroneální šlachy. Kromě toho může být ultrazvukové hodnocení potvrzující, když je noha dorsiflexovaná a evertovaná. To však vyžaduje zkušené ruce zkušeného sonologa.

ve většině případů je třeba získat MRI, protože je prospěšné při posuzování souběžného poškození peroneální šlachy. Ve studii parku a kolegů byla MRI 83, 9 procenta citlivá a 74.,5 procent specifické pro identifikaci fibulární šlachy patologické entity, jako peroneus brevis tendosynovitida, šlachy slzu a nízko položené svalové bříško.10

MRI však stále zůstává špatnou zobrazovací studií na přítomnost subluxace šlach, protože se jedná o statický zobrazovací nástroj, zatímco subluxace šlach peroneus je dynamickým nálezem. Nedávno VanPelt a spolupracovníci použili kinematickou MRI k vyhodnocení subluxace peroneální šlachy během neomezeného pohybu nohou a kotníku ve skeneru pomocí T2 vážené pulzní sekvence.,11 S circumduction, laterální dislokace fibulární šlachy z drážky s diskontinuální a zatažené superior peroneal retinaculum mohou být přítomny.

přestože MRI s přidaným kinematickým hodnocením může pomoci při diagnostice subluxace peroneální šlachy, nespoléhejte se pouze na MRI jako zdroj k určení nutnosti chirurgického zákroku.,

Relevantní Ukazatele Na Léčbu Fibulární Subluxace

i když non-chirurgické léčby je vždy možnost, že má vysokou poruchovost, s pacienty, které vyžadují případný chirurgický zákrok ve výši od 44 až 74 procent.12 Protože tato zranění se obvykle vyskytují u mladých dospělých a sportovců, kteří se obvykle chtějí brzké uzdravení, chirurgická rekonstrukce má mnohem vyšší úspěšnost ve srovnání s non-chirurgické léčby.,

pokud jde o operaci pro akutní fibulární šlachy, dislokace, léčbou volby je přímá znovupřipojení superior peroneal retinaculum na zadní periost v lýtkové kosti. S touto technikou chirurg umístí více vrtacích otvorů svisle přes fibulární kůru. Předat non-vstřebatelné pletené stehy přes superior peroneal retinaculum, a tím zajištění retinakula na hřeben. McCarvey a jeho kolegové zaznamenali přibližně 96 procent úspěšnosti s touto technikou.,13

po Operaci, sportovec má být non-weightbearing v mírné equinus a everze v dlaha pro první dva týdny a pak přechody k weightbearing jako snášen v kontrolovaném pohyb kotníku (CAM) boot pro následující čtyři týdny. Nakonec sportovec přechází do třmenové kotníkové ortézy a začíná fyzikální terapii po šesti týdnech.

Pro sportovce s chronickým fibulární šlachy subluxace, vědci obhajovali několik chirurgických metod, včetně superior peroneal retinaculum výztuže a opravy, šlachy přesměrování, techniky, a drážky prohloubení postupy.,13

Šlachy přesměrování nebo tkáně převod techniky cílem posílit nekompetentní superior peroneal retinaculum a podpora v zachování fibulární šlachy. Jedná se často o revizní postupy s významným množstvím fibrózy a atypické anatomie. Autoři popsali několik možností, včetně opravy s Achillovy šlachy kombiné, calcaneofibular ligament kombiné, calcaneofibular klapka transpozic a peroneus brevis šlachy klouže.14-17 kostní blok nebo fibulární osteotomie mohou pomoci zabránit další subluxaci a dislokaci.,18 jedná se však o záchranné procedury, které vyžadují kostní spojení, což může následně oddálit pooperační fyzioterapii a návrat sportovce ke sportu. Navíc, senior autor viděl impingement s těmito postupy.

Groove prohlubující se stal dobře integrovaná technika nepřímo snižují sklon fibulární šlachy na sublux v mělčí retromalleolar drážky., Nejen, že je vynikající možnost, jaká fibulární šlachy subluxace, groove prohloubení je také životaschopnou možností u pacientů s chronickým retrofibular fibulární bolesti bez zjevné šlachy nebo drážky patologie. Biomechanicky, Title a kolegové poznamenali, že tlaky přes distální 2 cm zadní fibuly jen proximální k kalkaneofibulárnímu vazu se po zákroku významně snížily.,19

V jiné studii, Saxena a spolupracovníky retrospektivně analyzovali 31 pacientů, kteří měli buď izolované subluxace opravy, subluxace opravy plus peroneus brevis opravy nebo subluxace opravy a laterální kotník stabilizace.Celkově 20, sportovci měli průměrné americké ortopedické nohy a kotník Society (Aofas) skóre 97.0 po operaci a byli schopni vrátit se k atletické činnosti ve svém sportu přibližně za tři měsíce. Poznamenali však, že těm, kteří mají souběžné slzy šlachy, trvalo déle, než se zotavili.,

kromě toho Porter a kolegové studovali výsledky prohloubení drážky a opravy retinakulu u 13 sportovců. Zaznamenali také průměrnou dobu návratu ke sportu přibližně tři měsíce. Celkově se osm pacientů dokázalo vrátit na úroveň aktivity před zraněním, zatímco dalších pět pacientů pokračovalo na úrovni nižší, než bylo požadováno. Došli k závěru, že prohloubení drážky pomocí opravy retinaculum zabránilo nestabilitě a umožnilo téměř normální rozsah pohybu kotníku.,21 Kromě toho, u pacientů s nízko ležící peroneus brevis sval břišní, autoři poznamenal, že to bylo nutné vyříznout jakékoli svalové tkáně, která rozšiřuje distálně do lýtkového drážky jako tato svalová tkáň má tendenci být přítomen v těch, s plochou nebo konvexní zadní okraj kosti lýtkové.

Průvodce Autorů Chirurgické Techniky,

Naše přednostní zacházení pro fibulární šlachy subluxace u sportovců je prohloubit-lýtkové drážky, odstranit nízko položené svalové bříško (pokud je to nutné) a utáhněte superior peroneal retinaculum., Konkrétně se jedná o ostrou excizi nadřazeného peroneálního retinakula z posterolaterálního okraje fibuly.

v tuto chvíli zkontrolujte peroneální šlachy, zda nedošlo k slzám nebo zhrubnutí. Kromě toho, pokud je přítomen nízký svalový břicho,debride a resect. Pokud šlachy patologie je přítomen, adresa patologie s debridement a retubularization s non-vstřebatelné stehy pohřben v látce šlachy. Nenechávejte stehy hrdé nebo v kontaktu s přilehlou šlachou., Vedoucí autor obhajuje přístup „méně je více“ k opravě šlach a dává přednost použití menšího stehu v šlachu k opravě. Pocit je, že to zabraňuje potenciálu intratendinózního xantomu / reakce cizího těla a snižuje budoucí tendinózu.

dále zkontrolujte a prohloubte retromalleolární drážku. S kabely zatažené, aby ostrý periostální řez na špičce lýtkové kosti a vložit 4.0 až 5.5 mm pevné vrtat do lýtkové kosti pod skiaskopickým naváděním. Pak přepněte distální 2 na 3.,5 cm fibulární jen hluboko do požadované drážky. Použijte zaoblené nebo tupé konce kosti utěsnit, aby se jemně dopad a prohloubit zadní straně lýtkové přibližně 6 až 8 mm, aby se zabránilo dislokaci. Dbejte na to, aby nedošlo k zlomení oblasti, což může vyžadovat více světelných kohoutků ve stejné oblasti. Chirurg by se měl vyhnout“ důlnímu štěpení “ oblasti. Jsme raději invaginate oblasti hladce a rovnoměrně tak, aby opustit oblast bez kostní hřebeny, které mohou zasahovat nebo obrušují peroneals.

v tomto okamžiku je retinakulum přístupný k přímé opravě., Ve většině případů, pozvednout periostálního laloku z lýtkové kosti na pomoc při šití opravy s superior peroneal retinaculum jako to umožňuje silnější výztuže. Při opravě retinakula věnujte velkou pozornost tomu, aby nedošlo k neúmyslnému šití šlach. Po operaci, pokud fibulární šlachy neměl vyžadovat významné opravy, umožnit pacientovi, aby nést váhu brzy v boot na dva týdny a provádět pasivní rozsah pohybu (ROM) v sedmi až 10 dnů, jak je snášena., Pokud je vyžadována významná oprava šlach, pasivní ROM může začít po dvou týdnech, jak je tolerováno, s návratem k plné hmotnostisložení po čtyřech týdnech.

nejčastější komplikací pro peroneální subluxaci v atletické populaci je redislokace, která má tendenci být vyšší v nechirurgické skupině. Mezi další hlášené komplikace patří snížený rozsah pohybu kotníku, degenerativní slzy šlach, tření na šlachu (po opravě) a poranění surového nervu.,5

Shrnutí

Řízení subluxing nebo vykloubil peroneals v akutní nebo chronické situace, ve sportovec nebo vysoce aktivní pacient vyžaduje okamžité diagnózy a chirurgické intervence. Doporučujeme provést důkladné fyzikální vyšetření a analýzu pokročilého zobrazování. I když více prospektivní studie musí dojít, jsme si všimli, přiměřený úspěch s operativní korekce v metodě přímé opravy superior peroneal retinaculum, odstranění nízko položené svalové bříško (pokud je přítomen) a prohloubení-lýtkové drážky.

Dr., Chauhan je kolega s Pennsylvania intenzivní dolní končetiny Fellowship na Premier ortopedické a sportovní medicíny v Malvern, Pa.

Dr. Miller je ředitel rezidence Phoenixville Hospital Podiatric Medicine and Surgery Residency / rekonstrukční Rearfoot / program chirurgie kotníku ve Phoenixville, Pa. Je doplňkovým docentem na Katedře chirurgie na Temple University School of Podiatric Medicine. Dr. Miller je ředitelem Programu Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship v pensylvánském ortopedickém centru v Malvernu, Pa.,

1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Traumatické dislokace peroneálních šlach. Am J Sportovní Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards m. vztahy peroneálních šlach k Fibule, patní kosti a kuboideu. Jsem J Anat. 1928; 42:213-253.
3. Oden RR. Poranění šlachy kolem kotníku vyplývající z lyžování. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216: 63-69.
4. Safran MR, O ‚ Malley D Jr, Fu FH. Subluxace peroneální šlachy u sportovců: nová technika zkoušky, kazuistiky a recenze. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (7 Suppl):S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Operace nohy a kotníku, sedmé vydání, svazek 2. Mosby, St. Louis, 1999, s. 818-826.
6. Eckert W, Davis e. akutní prasknutí peroneálního retinakula. J Kostní Kloub Surg. 1976; 58 (5):670-673.
7. Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. předběžná zpráva o intra-pouzdro fibulární šlachy subluxace: budoucí přezkum sedmi pacientů s ultrazvukem ověření. J Kostní Kloub Surg Am. 1989; 71:293-295.
8. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. vztah nízko ležícího svalového břicha k slzám šlachy peroneus brevis. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
9. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. Prevalence a role low-ležící peroneus brevis sval břišní u pacientů s fibulární šlachy patologické vlastnosti: potenciální zdroj subluxace šlachy. J Noha Kotník Surg. 2015; 54 (5):872-875.
10. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Spolehlivost nálezů MRI peroneální tendinopatie u pacientů s chronickou nestabilitou kotníku. Clin Orthop Surg. 2010; 2(4): 237-243.
11. VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M ,Wadhwa V, Chhabra a., Kinematická magnetická rezonance subluxace peroneální šlachy s intraoperační korelací. J Noha Kotník Surg. 2017; 56(2):395-397.
12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Dislokace peroneálních šlach. Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby. J Kostní Kloub Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
13. McGarvey W, klanton T. dislokace peroneální šlachy. Noha Kotník Clin. 1996; 1(2):325-342.
14. Jones e. operační léčba chronické dislokace peroneálních šlach. J Kostní Kloub Surg Am. 1932; 14:574-576.
15. Platzgummer h .. Ortopéd Arch Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
16. Pozo JL, Jackson AM. Operace přesměrování pro dislokaci peroneálních šlach: operační technika a kazuistika. Noha Kotník. 1984; 5(1):42-44.
17. Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. Opakující se dislokace peroneálních šlach. Výsledky přesměrování šlach pod kalkaneofibulárním vazem. Am J Sportovní Med. 1986; 14(2):148-150.
18. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup k. chirurgie pro rekurentní dislokaci peroneálních šlach. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
19. název CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., Postup prohloubení peroneální drážky: biomechanická studie snižování tlaku. Noha Kotník Int. 2005; 26(6):442-446.
20. Saxena a, Ewen B. peroneální subluxace: chirurgické výsledky u 31 atletických pacientů. Jaroslav Šilhavý, 49(3):238-241.
21. Porter D, McCarroll J, Knapp E, subluxace Torma J. peroneální šlachy u sportovců: prohloubení fibulární drážky a rekonstrukce sítnice. Noha Kotník Int. 2005; 26(6):436-441.,

Pro další informace, viz „Jak Řídit Fibulární Šlachy Subluxace“ v září 2013 vydání Podiatrie Dnes, nebo „Klíče K Diagnostice A Léčbě Fibulární Šlachy, Dysfunkce“ v Březnu 2017 vydání.
další související články naleznete v archivu na adrese www.podiatrytoday.com