| Diskuse |   |
|---|
použití peritoneální dutiny pro vstřebávání CSF v ventriculoperitoneal posun byl poprvé představen v roce 1908 podle Kausch ., Od té doby byly použity další posunovací techniky a zahrnují ventrikuloatriální zkrat, lumboperitoneální zkrat a třetí ventrikulostomii . Peritoneální dutina je vhodnější než pleurální dutina pro vložení nebo opětovné zasunutí zkratu .
nejčastějšími příčinami poruchy zkratu jsou obstrukce katétru a infekce. Výskyt břišních komplikací souvisejících s ventrikuloperitoneálním zkratem byl hlášen z 5% na 47%. V naší studii bylo histopatologicky diagnostikováno 16 pacientů (22, 9%) s komplikacemi souvisejícími se zkratem., Nejčastější distální ventriculoperitoneal zkratu komplikace patří zkrat infekce, podkožní kolekce CSF, peritoneální pseudocysta, perforace střev, střevní volvulus , mezenterické pseudotumor, migrace katétru do pleurální dutiny a srdce, a rozvoj řez kýly ., Další méně časté břišní komplikace patří střevní obstrukce sekundární adheze; subfrenického abscesu, mozkomíšní–enterické píštěle; neléčitelné CSF ascites; odpojení katétru; a extraperitoneální zasouvání katetru přes ústa , pupek , močového měchýře, pochvy, konečníku , nebo šourku. Perforace nonenteric viscus se také mohou objevit a mohou zahrnovat více orgánů, jako je žlučník, žaludek, játra, děloha nebo močová trubice., Obstrukce distální katétr musí být zacházeno jako nouzové, protože to může vést k výraznému zvýšení nitrolebního tlaku, což vede v přidružených komplikací, které mohou způsobit významnou nemocnost a možná i smrt .
 Zobrazit větší verzi (159K) |
Obr. 6A-48letý muž s intraperitoneální pseudocystou způsobující obstrukci tenkého střeva., Contrast-enhanced abdominopelvic CT ukazuje přibližně 6 × 5 cm cystu v pravém dolním kvadrantu břišní s přilnavý a nafouklé sousední malé-střevní smyčky. Shunt katétr (šipka) je vidět těsně pod peritoneum. Příčinou hydrocefalu u tohoto pacienta byl chondrosarkom v lebeční základně a CT bylo provedeno kvůli bolesti břicha.
|
 Zobrazit větší verzi (151K) |
Obr. 6B-48letý muž s intraperitoneální pseudocystou způsobující obstrukci tenkého střeva., Více cephalic CT snímek ukazuje podstatně více nafouklé malé-střevní smyčky s vnitřní střevní obsah a vzduchu–hladina kapaliny, což naznačuje, mechanické střevní obstrukce. Laparoskopie potvrdil malý-střevní obstrukce způsobené přichycený pseudocysta sekundární zabalené okruží na hrotu katetru. Ventrikuloperitoneální zkrat katétr byl odstraněn a znovu zaveden do jiného místa. Žádný mikroorganismus nevyrostl z pseudocystové tekutiny.,
|
Porucha ventriculoperitoneal zkratu po počátečním rozmístění se vyskytuje v přibližně 25-35% pacientů na 1 rok , a 70-80% pacientů vyžadují alespoň jednu revizi v určitém okamžiku v jejich životě . Cochrane a Kestle hlásil, počáteční zkrat selhání sazba 31% na 6 měsíců pro zkušené chirurgy, s infekcí výši 7% více než ve stejném období. V naší studii byl průměrný interval mezi posledním ventriculoperitoneal posunovací provoz a abdominopelvic CT bylo 11 měsíců; 52 pacientů (74.3%) měl interval kratší než 11 měsíců., Z těchto 52 pacientů podstoupilo osm ABDOMINOPELVICKÝCH CT během 1 týdne kvůli břišním příznakům. Jeden z těchto osmi pacientů podstoupil laparotomii kvůli obstrukci tenkého střeva způsobené mezenterií smallbowel kolem špičky katétru a pseudocysty.
Zkrat infekce zůstává časté a potencionálně fatální komplikace CSF zneužívání, se uvádí výskyt 5-47% a přibližně 70% zkrat infekce se vyskytují během 2 měsíců po zkrat umístění . V naší studii byla infekce shuntem potvrzena bakteriální kulturou u 11 pacientů (15, 7%)., Nejběžnějším organismem byl s. aureus. Bylo však hlášeno, že 7% infekcí ventrikuloperitoneálním zkratem je způsobeno Escherichia coli .
Peritoneální tekutině je buď chybí, nebo je přítomna jen v malém množství u pacientů s normálně fungující ventriculoperitoneal bočníky. CSF lokalizace může být přítomna jako opakující se ascites, peritoneální cysta, omentální cysta nebo subfrenická nebo menší lokalizace vaku . Peritoneální tvorba pseudocysty CSF je neobvyklá komplikace s hlášeným výskytem méně než 1,0-4,5% ., Stěna pseudocysty se skládá z vláknité tkáně nebo zaníceného serózního povrchu bez epiteliální výstelky a je naplněna CSF a troskami . Nejčastější prezentací pseudocysty břišní CSF u dětí je zvýšený intrakraniální tlak a bolest břicha, zatímco u dospělých převažují lokální příznaky břicha, jako je bolest břicha, distenze, nevolnost nebo zvracení .
abdominální CSF pseudocysta byla poprvé popsána Harshem v roce 1954. Hahn et al., hlásil, že infekce byla nejvýznamnější příčinou tvorbě pseudocysty (80%) a zdůraznil, že všechny případy břišní pseudocysty by měl být za to být způsobeno tím, infekce, dokud se neprokáže opak. Nejčastější intraabdominální odpovědí na infekci je Opláštění peritoneálního katétru. CSF vypouštějící do těchto plášťů může produkovat velké cysty naplněné intraabdominální tekutinou ., Infekce a následné vysoké úrovně CSF protein, alergické reakce na očkování , játra dysfunkce a tkáňové reakce proti trubky materiál a CSF protein byly známé zhoršit vstřebávání CSF a mít roli v tvorbě pseudocysty.
doba od posledního posunovacího postupu do vývoje břišní pseudocysty se pohybuje od 3 týdnů do 5 let . Byl hlášen případ tvorby pseudocysty 10 let po umístění ventrikuloperitoneálního zkratu. V naší studii bylo šest případů (8.,Bylo zjištěno 6%) pseudocysty a časový interval mezi poslední operací posunu a abdominopelvickou CT se pohyboval od 5 dnů do 25 měsíců. SSR pseudocysta může buď volně pohybovat v rámci peritoneální dutiny nebo dodržovat kličky tenkého střeva, serózním povrchu pevných orgánů, nebo parietální peritoneum .
CSF pseudocysty lze odlišit od ascitu jejich charakteristickým posunem vzorku střevního plynu na břišních filmech a nepřítomností posunu otupělosti ., Ačkoli sonografie a CT mohou přesně lokalizovat sbírky břišní tekutiny, diferenciace ascitu od výše uvedených cystických lézí nemusí být možná. Proto by měla být provedena aspirace lokalizovaných CSF sbírek pod sonografickým nebo CT vedením, aby se zvýšil diagnostický výnos. Coley et al., hlásil, že i když sonographically veden perkutánní aspirace CSF pseudocysta není kurativní, výkon tento postup ke zmírnění akutních příznaků následuje volitelný shunt revize je proveditelná alternativa k tradiční léčbě přístup a mohly by být užitečné k omezení ozáření pro pacienty, kteří pravděpodobně mají významné expozice během jejich životů, zejména dětí.
Pokud je přítomna infekce, měla by být vyříznuta pseudocystová stěna a odstraněn peritoneální posunovací katétr . V naší studii 18 případů (25.,7%) ukázala na zeď z kolekce tekutiny, z toho 12 případů (17.1%), ukázala, wall příslušenství a sedm (10.0%), ukázala, vnitřní septa; nicméně, histopatologické diagnózy, přes tekutiny aspirace byly k dispozici jen v několika případech.
jakmile je špička zkratu odstraněna, pseudocysta se postupně zhroutí, protože v cystě není přítomen sekreční epitel . Tvorba pseudocysty CSF je špatným prognostickým znakem užitečnosti peritoneální dutiny pro posun ., Ačkoli předchozí tvorba břišní pseudocysty a peritonitida nejsou v některých zprávách kontraindikací následného peritoneálního posunu, CSF musela být odkloněna do jiných dutin kvůli opakování cyst nebo selhání peritonea absorbovat tekutinu . Kultura špičky peritoneálního katétru byla hlášena jako citlivější než kultura CSF .
Střevní perforace je vzácná komplikace ventriculoperitoneal zkrat umístění, vyskytující se v méně než 0,1–0,7% případů , z nichž téměř polovina jsou diagnostikovány po odstranění katetru., Možné příčiny perforace střev zahrnují ostrý hrot posunovacího katétru, subklinickou infekci zkratu a zvýšený obsah bílkovin v CSF . V poslední době se alergie na křemík, která může vést k reakci podobné cizímu tělu, podílí na rozpadu a perforaci střevní stěny . Tato komplikace může vést k fatální meningeální infekci, pokud není rozpoznána brzy. Celková úmrtnost perforace střev je u pacientů se vyhýbáním téměř 15%. V naší studii jeden případ (1.,4%), perforace střev zpočátku prezentovány s subfrenického volného vzduchu, a následné abdominopelvic CT a průzkumné laparotomie byla provedena, ukazuje příčné perforace tlustého střeva tím, že špička katétru. Pacienti s myelomeningokélou nebo vrozeným hydrocefalem mohou být náchylnější k perforaci střev kvůli neurogenní slabosti střevní stěny z nedostatečných inervací .
perforace střev se může objevit ihned po umístění zkratu nebo o měsíce nebo roky později., Lékaři musí být ostražití v jejich posuzování pro přítomnost těchto klinických stavů, v odsunut pacientů: meningitida nebo ventrikulitida způsobené střevními mikroorganismy (např. bakterie E. coli) a břišní příznaky, jako jsou prodloužené nevysvětlitelné průjem a horečka . Perforace střev by měla být podezřelá v případech infekce zkratem gramnegativními bacily, pneumocefalusem, prodlouženým neočekávaným průjmem se sterilními kulturami nebo bolestí břicha .,
riziko ventriculoperitoneal zkrat–související komplikace se liší s použitím antibiotika, velikost a stav pacienta, zkušenosti operatéra. Uznání těchto skutečností a následné změny v léčbě mají za následek trvalé zlepšení výsledků pacientů podstupujících ventriculoperitoneal zkrat umístění .
zobrazovací techniky pro včasnou detekci intraabdominálních komplikací sekundárních k ventrikuloperitoneálnímu zkratu zahrnují radiografii, sonografii, CT a MRI., Na radiografii je vidět umístění špičky zkratu, přemístěných střevních plynů, hmoty měkkých tkání pseudocysty a intraperitoneálního volného vzduchu. Na sonografii lze dobře pozorovat vnitřní obsah, septa a tloušťku stěny pseudocystů. Na contrast-enhanced CT nebo MRI, peritoneální zahušťování, střeva-ztluštění stěny a zvýšení kontrastu, omentomesentery infiltrace, absces, axiální polohu zkratu tip a přilehlých abnormální nálezy, a lokalizované extraluminal vzduchu hustoty z důvodu perforace střev může být dobře hodnocena., Mezi těmito technikami však může být CT užitečnější pro přesnou diagnózu komplikovaných intraabdominálních abnormalit.
tato studie má několik omezení. Studie je retrospektivní, proto bylo z různých důvodů vyloučeno 30 případů. Počet patologicky potvrzených případů byl malý a kultivovalo se pouze 15, 7% mikroorganismů., Infiltrace nebo infekce břišní stěny, katétr sledovat, nebo omentomesentery byla diagnostikována pouze podle nálezů na CT snímků mastných infiltrace nebo silné a rozšířené katetru sledovat zeď a nebyla prokázána histologicky. Lokalizované sbírky peritoneální tekutiny s kontrastními stěnami nebo vnitřními septy nebyly analyzovány na možnou infekci nebo lokalizovanou peritonitidu.,
přesto se domníváme, že znalost širokého spektra komplikací ventrikuloperitoneálního zkratu zvýší roli radiologů při léčbě intraabdominálních komplikací . Vysoký stupeň podezření a pečlivé klinické a radiologické vyšetření může pomoci diagnostikovat a léčit ventriculoperitoneal zkrat–související komplikace, než budou postupovat k vážnější podmínky.