ERM s dobrou vizí: měli bychom pracovat?

etiologie epiretinální membrána (ERM) je často spojené s proliferativní onemocnění, zánět, uveitida, nebo trauma, ale ERM může být také idiopatické. Patologie není zcela pochopena. Předpokládá se, že migrace gliových buněk prostřednictvím defektů ve vnitřní mezní membráně (ILM) a do sklovité dutiny způsobuje vývoj ERM na povrchu ILM. Tento proliferační proces je vyvolán hlavně růstovými faktory a cytokiny.,1

vzhledem k poměrně pomalé progresi a minimálním počátečním příznakům ERM je běžné, že pacienti jsou po počáteční konzultaci pozorováni po dlouhou dobu., Chirurgie se obvykle doporučuje poté, co byl stav sledován po určitou dobu, nejčastěji, když se u pacientů objeví výraznější progresivní rozmazání zraku s zkreslením nebo bez zkreslení. Okamžitá operace pro ERM Není obecným pravidlem.

predikce vizuálního výsledku je nezbytná pro poradenství pacientů a pro zvážení rizik a přínosů operace. Chirurgické indikace však nebyly standardizovány, a proto se klinické výsledky mohou značně lišit.,2-5

běžným klasickým kritériem pro indikaci operace je obvykle snížení zrakové ostrosti (VA)na 20/70 Snellen nebo horší. Pacienti s lepším zrakem jsou radeni na základě jejich konkrétních potřeb. Přítomnost souběžné metamorfopsie má tendenci urychlit chirurgický rozhodovací proces.

nedávno vývoj v chirurgii a zobrazování zvýšil možnost dřívějšího zásahu u těchto pacientů.

pracuje příliš pozdě?,

provádíme operaci v očích s ERM po celá desetiletí a konečná zraková ostrost se nezotaví na 20/20 u spravedlivého počtu pacientů. Ve skutečnosti je konečná nejlépe opravená VA 20/20 v takových očích poměrně vzácná, zejména když byla diagnóza provedena pozdě v historii onemocnění nebo při odložení operace.

vitreoretinální chirurgie se v posledních desetiletích dramaticky vyvinula. Nyní máme microincision vitrektomie chirurgie (MIVS) techniky, valved trokarů, a širokou škálu pozorovací systémy k dispozici., Objevila se nová generace vitrektomických strojů se superrychlými frézy, jasnějším osvětlením a lepší fluidikou. Máme výběr barviv pro zvýšení vizualizace tkání a usnadnění membránového peelingu. To vše vedlo k menšímu počtu komplikací, jako jsou iatrogenní přestávky a oddělení sítnice. Pacienti také pociťují minimální zánět po operaci.

někteří autoři uvedli, že závažná foveální dystopie v ERM může vést k úniku kapilár a následnému poškození epiteliálních buněk retinálního pigmentu a fotoreceptorů (Obrázky 1 a 2).,6 Lo a kolegové pozorovali, že rozsah tractional dystopia koreluje se sníženou VA. Pacienti s extrémními stupni této dystopie mohou mít prospěch z včasného zásahu, aby se zabránilo nevratným strukturálním a funkčním změnám.6

takže pracujeme příliš pozdě v ERM? Čekáme na takové poškození?

přidat ILM PEELING?

míra recidivy ERM dosáhla v některých zprávách 21%.7 po ERM peelingu můžeme nechat buňky pozadu až v pětině případů. Tyto buňky, včetně gliových buněk, hyalocytů a myofibroblastů, mohou podporovat opětovný růst nové tkáně nad povrchem sítnice. Předpokládá se, že opakování i neúplné obnovení konečné VA souvisí také s neúplným odstraněním ERM.,7

bylo navrženo souběžné odlupování ILM, aby se minimalizovala recidiva. Přidání tohoto kroku by odstranilo lešení pro buněčnou reproliferaci. Na druhou stranu, odstranění samotného ILM nebo jakékoli další poškození, ke kterému dochází v sítnici během tohoto manévru, může představovat méně příznivé výsledky.7,8

Některé zprávy ukázaly, že oči, které měl simultánní ILM a ERM peeling zažil pomalejší obnovu sítnice anatomie ve srovnání s očima, které měla peeling ERM., Kromě toho bylo zotavení VA pozorováno mnohem později v očích s peelingem ILM i ERM.9

ZOBRAZOVACÍ PODPORY

nedávné zavedení řady doplňkových testů, včetně spektrální domény optické koherenční tomografie (SD-OCT), microperimetry, a mnoho dalších, nám dal schopnost používat multimodální zobrazovací zkoumat našich pacientů a jejich onemocnění. Tento sortiment sofistikovaných nástrojů umožnil vědcům analyzovat možné prediktory konečných výsledků v nemocných očích., Více parametrů, včetně předoperační VA, metamorphopsia, centrální foveal tloušťka, tloušťka jednotlivé vrstvy, integrity vnější limitující membrány, integrity elipsoid zóny, vzhled kužel vnější segment tipy, fundus autofluorescence, a multifokální elektroretinografie, to vše byly předměty výzkumu řady autorů.10-12

Scheerlink a jeho kolegové nedávno provedli důkladnou metaanalýzu dokumentů popisujících možné prediktory konečného VA u pacientů, kteří podstoupili operaci ERM., Došli k závěru, že jedinými faktory s dopadem na konečný výsledek byly předoperační absolutní VA, integrita elipsoidní zóny sítnice a závažnost metamorfopsie.13 zajímavé je, že tyto faktory mohou také souviset s trváním příznaků.

po operaci ERM se makula zřídka vrací do původního tvaru, a to i po měsících nebo letech. Chirurgové často vidí silnější sítnici s cystickými změnami nebo bez nich. Pomocí SD-OCT Hartmann a spolupracovníci ukázali, že obnovení foveálního obrysu bylo pozorováno pouze u přibližně poloviny operovaných pacientů.,6.

nedávná publikace z řady pacientů s VA větší než 20/50 před operací oznámeno, že téměř polovina pacientů zlepšila konečné VA do 1 Snellen line, a 25% držel své původní VA. Deset procent pacientů ztratilo VA bez specifických defektů pozorovaných na SD-OCT.14

nejlepší přístup?

vzhledem k tomu, co je nejlepší současný přístup pro pacienty s diagnózou ERM?

je dobře známo, že VA u pacientů s ERM může pomalu klesat. Chirurgie obvykle zlepšuje konečné VA a riziko komplikací je nízké.,

pozorování má smysl zpočátku v očích téměř asymptomatických pacientů, jejichž nejlépe korigovaná VA je větší než 20/30. Nedávné zprávy však ukázaly některé důkazy, že příliš dlouhé čekání může zvýšit riziko horšího celkového výsledku. Dlouhé období předoperačního úniku může vést k poškození buněk sítnice. Proto je třeba se tomu vyhnout nebo minimalizovat.

úplné odstranění ERM je cílem, ale peeling musí být co nejhladší, aby se minimalizovalo těžké protahování podkladové sítnice a následné strukturální poškození., Chirurg by měl zvážit ponechání ILM neporušeného ve velmi mírných případech a měl by mít na paměti, že barviva a lehké trubky mohou způsobit toxicitu sítnice.

stručně řečeno, i když je to stále téma otevřené pro diskusi, chirurgický zákrok může být považován dříve za účelem poskytnout lepší konečné VA v očích s ERM. Budoucí studie nám pomohou lépe porozumět významu časné vitrektomie u této skupiny pacientů.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. role cytokinů a trofických faktorů v epiretinálních membránách: zapojení signální transdukce v gliových buňkách., Prog Retin Eye Res. 2006; 25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Vnitřní omezující membránový peeling versus žádný peeling pro idiopatickou makulární díru s plnou tloušťkou: pragmatická randomizovaná kontrolovaná studie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Tloušťka vnější vrstvy sítnice se zvyšuje po vitrektomii pro epiretinální membránu a vizuální zlepšení pozitivně koreluje s délkou vnějšího segmentu fotoreceptoru. Graefes Arch Clini Exp Oftalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Křižovatka vnitřního segmentu / vnějšího segmentu hodnocená optickou koherenční tomografií spektrální domény u pacientů s idiopatickou epiretinální membránou. Am J Oftalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe t, Kinukawa J, Nishida k.předoperační faktory prediktivní pooperační desetinná zraková ostrost ≥ 1.0 po chirurgické léčbě idiopatické epiretinální membrány. Clin Oftalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. prediktivní faktory pooperační zrakové ostrosti v idiopatické epiretinální membráně: systematický přehled. Acta Oftalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinální membránový peeling u pacientů s dobrým předoperačním zrakem. Žurnál vitreoretinálních onemocnění. 2017;1(1):52-56.