doporučuje se odstranění hardwaru po opravě zlomeniny kotníku?

Abstrakt

indikace a klinické nezbytnosti pro rutinní odebrání hardwaru po léčbě kotník nebo distální tibie zlomenina s otevřené redukce a vnitřní fixace jsou sporné, i když hardware-související bolest je zanedbatelná. Určili jsme tedy klinické účinky rutinního odstraňování hardwaru bez ohledu na stupeň bolesti související s hardwarem, zejména z hlediska každodenních činností pacientů., Tato studie byla provedena na 80 po sobě jdoucích případech (78 pacientů) léčených chirurgickým zákrokem a odstraněním hardwaru po kostní unii. Bylo tam 56 zlomenin kotníku a 24 zlomenin distální holenní kosti. Hardware-související bolest, ztuhlost hlezenního kloubu, nepohodlí na chůzi, a spokojenost pacientů byly hodnoceny před a nejméně 6 měsíců po odebrání hardware. Skóre bolesti před odstraněním hardwaru bylo 3,4 (rozsah 0 až 6) a po odstranění se snížilo na 1,3 (rozsah 0 až 6). 58 (72.5%) pacientů zlepšila kotník tuhost a 65 (81.3%) méně nepohodlí při chůzi na nerovném terénu a 63 (80.,8%) pacienti byli spokojeni s odstraněním hardwaru. Tyto výsledky naznačují, že rutinní odstranění hardwaru po zlomenině kotníku nebo distální holenní kosti by mohlo zmírnit bolest související s hardwarem a zlepšit každodenní aktivity a spokojenost pacientů, i když je bolest související s hardwarem minimální.

1. Úvod

Vysídlených kotník a distální tibie zlomeniny patří mezi nejčastější zlomeniny končetin a jsou často léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací (NEBO) ., Nicméně, ať už hardware by měly být pravidelně odstraněny po kostnaté unie bylo dosaženo, a v nepřítomnosti významné hardware-související bolesti je kontroverzní , v části proto, že jen málo studií se zabývalo touto otázkou.

bolest z podráždění měkkých tkání při obnovení normálních aktivit po hojení zlomenin je typickou indikací pro odstranění implantátů od dospělých . Mezi obavy při zachování kovových implantátů patří hluboká pozdní infekce, alergie na kov nebo toxicita, tumorigenicita, migrace hardwaru, selhání kovu a sekundární zlomenina na koncích desek ., Doporučené indikace pro odstranění hardwaru v chirurgických učebnicích se však liší. Nedávno, Hanson et al. uvádí, že mnoho chirurgů prospěch opuštění implantáty in situ a jsou přesvědčeny o tom, klinicky významné nežádoucí účinky, které se ale této zprávě popsány pouze chirurgové názory a praxe vzory a nepovažoval téma z pacientovy perspektivy .

výskyt pozdní bolesti v místech zlomeniny hardwaru a míra odstranění hardwaru pro pozdní bolest zlomenin kotníku nebo distální holenní kosti také nejsou dobře zdokumentovány., Navíc, jen málo informací je k dispozici na relativní přínos hardwaru po odstranění NEBO, a téměř žádné studie nebyly považovány za změnu pacientů, funkční stav související s každodenní činností po rutinní odebrání hardware . Proto je cílem této studie bylo určit klinické účinky u pacientů hlediska rutinní odebrání hardwaru po kostnaté unie kotník nebo distální tibie zlomeniny, a to bez ohledu na stupeň hardware-související s bolestí.

2., Pacienti/materiály a metody

pro tuto studii bylo získáno schválení institucionální Revizní komise a byl získán informovaný souhlas všech zúčastněných pacientů. Měli jsme použili některé implantáty, které zahrnovaly 3,5 mm kortikální šrouby, 4.0 mm částečným závitem kanylovaný šrouby, jeden-třetí trubkové desky, a/nebo locking compression plates (Synthes AG, Bettlach, Švýcarsko) pro léčbu všech těchto zlomenin., Tato studie zahrnovala pacienty, kteří již byli zpočátku léčeni tím, že POKUD v naší instituci od července 2006 do července 2010 a zapsal po sobě jdoucích 80 kotník nebo distální zlomeniny tibie, že podstoupila odebrání hardwaru po zlomenině kostnaté unie. Pacienti s intraartikulárními distálními zlomeninami holenní kosti byli vyloučeni, protože intraartikulární bolest kloubů by mohla zmást výsledky.,

odebrání Hardware byl běžně doporučuje pouze po noneventful kurz a radiograficky potvrzené kostnaté unie, obvykle asi 1 rok po operaci, i když hardware-související bolesti nebo špatně definované kotník nepohodlí byl minimální. Hardware nebyl odstraněn od pacientů s věkem více než 65 let s ohledem na očekávanou délku života. Pacienti byli sledováni po dobu nejméně 6 měsíců po odstranění.,

pacienti byli na klinice dotazováni jedním z autorů (JIK), který použil dotazník na zakázku k vyhodnocení funkčních změn v každodenních činnostech po odstranění hardwaru, jak je znázorněno následujícím způsobem.

hodnocení pacienta po odstranění hardwaru

všechny rozhovory provedl jeden z autorů (JIK). Bolest byla hodnocena na vizuální analogové stupnici 10 cm (VAS) ukotvené na jednom konci „bez bolesti“ a druhá jako „nejhorší bolest, kterou si lze představit.,“Další otázky hodnotily ztuhlost kotníku a změnu nepohodlí kotníku při chůzi na nerovném povrchu, při chůzi nahoru a při dřepu. Kromě toho byly shromážděny informace o spokojenosti pacientů, přerušovaném otoku a tvorbě chirurgických jizev.

2.1. Statistická Analýza

Při porovnávání pacientů pro zlomeninu holenní kosti s pacienty zlomeninu kotníku, jsme použili VAS skóre bolesti jako primární výsledek indikátor a určí velikost účinku jako 1 pro retrospektivní power analýza., Analýza výkonu tedy ukázala, že velikost vzorku 24 by poskytla 90% statistickou sílu k detekci účinku této velikosti mezi oběma skupinami (,) s použitím testu Mann–Whitney. Proto srovnání dvou skupin (, 56) splnilo statistické požadavky na výkon této studie. Při porovnání předoperační a pooperační bolesti byl použit test Wilcoxon signed ranks. Fisherův přesný test byl použit pro porovnání frekvence komplikací., Použili jsme Spearman korelační test k analýze asociací mezi spokojeností pacienta a dalšími nezávislými faktory: věk, předoperační a pooperační skóre bolesti, zlepšení jizev, zlepšení otoku a poškození šroubu.

logistická regresní analýza byla také provedena s proměnnými významnými na úrovni 0.1 v univariabilní analýze. Abychom se vyhnuli myšlence, že tato studie se objevila významnější než ve skutečnosti, analyzovali jsme mírně symptomatické pacienty (skóre bolesti 3) Samostatně., V posledních 33 případů předmětu, před odebrání hardware ptali jsme se pacientů, zda chtějí podstoupit odebrání hardware, pokud lékař nedoporučil operaci. Poté byly porovnány odpovědi mezi pacienty, kteří by bez doporučení lékaře podstoupili odstranění hardwaru.

Pokud není uvedeno jinak, byla úroveň významnosti všech statistických testů stanovena na 5% a všechny testy byly dvouocasé. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS (verze 20, IBM Inc., New York), který byl využit v celém pro tuto statistickou analýzu.

3., Výsledky

studovali jsme 80 zlomenin u 56 mužů a 22 žen, z nichž všechny byly sledovány více než 6 měsíců po odstranění hardwaru (průměr 17; rozsah 7 až 37 měsíců). Průměrný věk při odstraňování hardwaru byl 41,8 (rozmezí, 18 až 64) let. 56 kotník zlomeniny byly klasifikovány s využitím Lauge-Hansen kritéria: 39 (69.6%) 56 byly supinace-zevní rotace typ, 3 (5.4%) supinace-addukce typ 13 (23.2%) pronace-vnější rotace typ, a 1 (1.8%) pronace-únosu., Všech 24 zlomenin distální holenní kosti bylo klasifikováno jako 43A podle klasifikace asociace OA / ortopedické Trauma. Deska a šrouby byly použity pro vnitřní fixaci u 64 pacientů (66 zlomenin) a pouze šrouby byly použity u 14 pacientů (14 zlomenin; Tabulka 1).

Radiograficky kostnaté unie byla potvrzena pro všechny 78 pacientů s 80 zlomeniny, a všichni sledovali až dost dlouho poté, POKUD dosáhl maximální zotavení před plánovaným odebrání hardware., Když bylo dosažení kostní unie nejisté na jednoduchém rentgenovém a fyzickém vyšetření, potvrzení unie bylo získáno počítačovou tomografií (CT). V důsledku toho byla průměrná doba od operace zlomeniny indexu po odstranění hardwaru 23, 6 (rozmezí 7 až 240) měsíců.

skóre bolesti byla významně nižší po hardwarové odstranění celkově a pro kotník a holenní zlomeniny, a to jak po fixaci desky nebo šrouby, a u pacientů s preremoval bolesti skóre 3 nebo méně (Tabulka 2).,

O typy hardwaru, neznamená, VAS skóre bolesti v desce fixace group (66 zlomeniny) výrazně snížila z 3,4 (rozsah 0 až 6) 1.3 (rozsah 0-6) (). Podobně na mysli VAS skóre ve fixaci šroubem skupiny (14 zlomenin), výrazně se snížil z 3,2 (rozmezí 0 až 5) dříve, než k 1.1 (v rozmezí 0 až 3) po odebrání hardware (). Opět nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami () (Tabulka 2).,

asi 72% všech pacientů hlásilo subjektivní zlepšení ztuhlosti kotníku, zatímco asi 89% pacientů zlepšilo chůzi na nerovném terénu, lezení po schodech a squatting (Tabulka 3). 63 (80.8%) pacienti byli spokojeni s hardware odstranění a jen tři pacienti byli nespokojeni s hardware odstranění, jeden z nich zpočátku si stěžoval na bolesti kotníku z posttraumatické kotník artritidy. Mezi všemi 78 pacientů, 73 (94%) uvedlo, že by byli ochotni podstoupit odebrání hardware operaci znovu za podobných okolností, a 69 (88%) uvedlo, že by doporučit chirurgický zákrok odstranění ostatním., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

komplikace zlomení šroubu se vyskytly u čtyř pacientů, z nichž dva byli s distálními zlomeninami holenní kosti a ostatní s zlomeninou kotníku. Nikdo si nestěžoval na příznaky kvůli zbývajícímu fragmentu šroubu. Četnost této komplikace se mezi oběma skupinami () významně nelišila. Stupeň a závažnost intermitentního otoku kotníku se snížil u 58 (72, 5%) pacientů, zatímco se zvýšil u 4 (5%).

V podskupině analýzy všech 43 pacientů, kteří měli minimální předoperační bolesti (skóre 3) výrazně zlepšila od průměrné skóre 2.21 ke střední hodnotě 0.,77 (Tabulka 2). Ze stejné skupiny pacientů bylo 37 (86%) spokojeno s odstraněním hardwaru. Je zajímavé, že spokojenost pacientů s ještě nižším skóre předoperační bolesti (VAS 3) byla více ovlivněna pooperačním skóre bolesti než jakékoli jiné faktory, jako je poškození jizvy nebo šroubu (Tabulka 5).,

Z posledních 33 pacientů zařazených do studie 24 (73%) podstoupila odebrání hardwaru na lékaře doporučení, spíše než jejich vlastní žádost, a 18 (75%) z 24 pacientů hlášeny spokojenost s hardwarem, operace odstranění. Dalších pět pacientů vykazovalo spravedlivou odpověď, i když jejich bolest byla snížena. Pouze 1 (4.17%) z 24 pacientů byl nespokojený s operací, vzhledem k tomu, že hypertrofické jizvy a zlomený šroub.

4., Diskuse

POKUD vysídlených zlomeniny kotníku je jedním z nejčastějších operací v ortopedické oblasti a ukázal lepší výsledky než uzavřené redukce a obsazení imobilizace . Nicméně, vnitřně pevná hardware může způsobit bolest, omezují pohyb kotníku, a vyústit v kožní výčnělky nebo nepohodlí, protože svalové nedostatky v regionu a anatomické proximities z kůže a kostí . Jacobsen et al. oznámil to 89.,4% vnitřně pevný kotník zlomeniny v důsledku zprávy o nepohodlí, jako je bolest nad implantáty a jizev, snížení hlezenního kloubu pohyb, a kmen-související s bolestí . Bylo zjištěno, že odstranění hardwaru fixace zlomenin se skládá z 30% plánovaných a 15% celkových operací ve finské studii a 5% všech ortopedických operací ve studii provedené v USA .

indikace a klinická potřeba rutinního odstranění hardwaru po léčbě distálních zlomenin holenní kosti nebo kotníku ORIF jsou však sporné, zejména pokud je bolest související s hardwarem zanedbatelná ., Rozhodnutí se tedy obvykle rozhoduje podle preferencí chirurga . Někteří lékaři doporučují odstranění všech pacientů, zatímco jiní doporučují pouze mladé, aktivní pacienty, protože hardware odstranění bylo hlášeno, že představují potenciální riziko neurovaskulárního poranění, refracture, a zlomení implantátu . Výhody tohoto postupu tedy musely převážit nad těmito riziky, i když se zdá, že se u většiny těchto pacientů po odstranění hardwaru každodenní činnosti zlepšují a většina se zdá být spokojena s postupem odstranění ., Prostřednictvím této studie jsme se snažili ověřit, že odstranění hardwaru u těchto pacientů s mírnou bolestí související s hardwarem zlepšuje funkční stav v perspektivě pacienta a spokojenosti pacienta.

předchozí výsledné studie o odstranění hardwaru byly omezeny na bolest související s hardwarem. Brown et al. a Keating et al. byla nalezena úplná úleva od bolesti kolene po odstranění hardwaru ve 45% a 27% všech případů po odstranění holenních nehtů, zatímco Jacobsen et al. a tato studie zjistila, že 75% a 80.,77% pacientů s zlomeninou kotníku bylo spokojeno s odstraněním hardwaru . Tyto vysoké míry spokojenosti lze částečně vysvětlit povrchními umístěními hardwaru v oblasti kotníku a distální holenní kosti . Williams et al. nedávno byly hlášeny výhody odstranění implantátu z nohy a kotníku pouze v případech bolesti související s hardwarem . Ale, rutinně jsme prováděli odstranění implantátu všem pacientům bez ohledu na jejich stupeň bolesti a zkoumali další příznaky.

naše studie má několik omezení, která vyžadují zvážení. Nejprve jsme nepoužili kontrolní skupinu., Stanovení účinku rutinní odstranění implantátu podle randomizované studii, jako je předstíráno, je obtížné pro etické nebo metodických důvodů. Například, pacienti mohou snadno vědět o existenci jejich implantát, protože hardware kolem kotníku je obvykle prominentní na kůži, která zabraňuje zaslepená studie a placebo efekt. Proto jsme doporučili rutinně odstraňovat hardware od všech pacientů a samostatně analyzovat podskupiny, které měly mírný příznak, a proto menší motivaci k odstranění hardwaru., Za druhé, standardní funkční hodnocení skóre, jako je americká Ortopedická noha a kotník Society Kotník-zadní noha funkční skóre, nebyl proveden. Ale to bylo proto, že pacienti si nestěžovali na významnou bolest nebo jiné nepohodlí, které očekávaly funkční poškození. Zjištění fyzického vyšetření, jako je pohyb kotníku, také nebyla zahrnuta do dotazníku této studie, která mohla být méně zaujatá očekáváním pacientů., Navzdory těmto omezením se domníváme, že tento výsledek studie by mohl být použit k rozvoji prospektivní kohorty nebo randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na skutečné účinky rutinního odstranění hardwaru.

5. Závěry

Naše výsledky odebrání hardwaru po NEBO na kotník nebo distální tibie zlomenina, a to i v mírných příznaků, zlepšení funkčního denní aktivity pacientů a vysoké spokojenosti pacientů, na podporu doporučení, aby důsledně odebrat hardware z těchto pacientů.

zveřejnění

úroveň klinických důkazů je 4.,

konkurenční zájmy

nejsou hlášeny žádné konkurenční zájmy.