by Alain Saad, MD on September 11, 2020.,
Úvod
Rohovky zesítění kolagenu (CXL) je minimálně invazivní postup, který je v současné době mám k zástavě progrese rohovkové ectatic podmínky. CXL indukuje zesítění ve stromálním kolagenu rohovky.
Tyto ectatic změny jsou obvykle označeny rohovky řídnutí a zvýšení v přední a/nebo zadní zakřivení rohovky, a často vedou k vysoké hladiny krátkozrakost a astigmatismus. Nejběžnější formou ektázie je keratokonus a méně často je ektázie vidět po korekci laserového vidění, jako je LASIK.,
pozadí
zesítění kolagenu se týká schopnosti kolagenových fibril vytvářet silné chemické vazby s přilehlými fibrily. V rohovce dochází k křížení kolagenu přirozeně se stárnutím v důsledku oxidační deaminační reakce, která probíhá v koncových řetězcích kolagenu. To bylo předpokládal, že tento přírodní cross-vazba kolagenu vysvětluje, proč keratectasia (rohovky ektazie) často postupuje nejrychleji v dospívání nebo v rané dospělosti, ale má tendenci ke stabilizaci u pacientů po středním věku.,
kromě zesítění, ke kterému dochází běžně při zrání rohovky, existuje několik dalších cest, které mohou vést k zesítění. Glykace se týká reakce pozorované převážně u diabetiků, která může vést k tvorbě dalších vazeb mezi kolagenem. V cestě, která je pro toto téma nejdůležitější, bylo prokázáno, že oxidace je schopna vyvolat zkřížení rohovky uvolněním volných radikálů kyslíku.,
základem současné době zaměstnán kolagenu rohovky cross-linking techniky byly vyvinuty v Evropě výzkumníky na Univerzitě Drážďany v pozdní 1990. UV záření byl použit k vyvolání collagen cross-linking na riboflavin namočené prasečí a králičí rohovky přes cestu oxidace. Výsledné rohovky byly prokázány jako tužší a odolnější vůči enzymatickému trávení. Šetření také prokázalo, že ošetřené rohovky obsahovaly polymery kolagenu s vyšší molekulovou hmotností v důsledku zesítění fibrilu., Bezpečnostní studie ukázaly, že endotelium nebylo ošetřením poškozeno, pokud bylo zachováno správné UV záření a pokud tloušťka rohovky přesáhla 400 mikronů.
lidské studie zkřížení rohovky vyvolané UV zářením začaly v roce 2003 v Drážďanech a první výsledky byly slibné. Počáteční pilotní studie bylo zařazeno 16 pacientů s rychle postupující keratokonus a všichni pacienti se zastavil postupující po léčbě., Navíc 70% mělo zploštění strmých zakřivení přední rohovky (snížení průměrných a maximálních keratometrických hodnot) a 65% mělo zlepšení zrakové ostrosti. Nebyly hlášeny žádné komplikace.
V pozdní 2011, orphan drug stavu byla udělena FDA, aby Avedro pro jeho formulaci riboflavin oční roztok, aby být použity ve spojení s firmou je zejména UVA záření systému. Zesítění rohovkového kolagenu pomocí riboflavinu a UV obdrželo schválení FDA dne 18. Dubna 2016.,
V roce 2015, systematického přehledu cochrane analýzy CXL pro léčbu keratokonu ukázalo, že důkazy pro použití CXL v řízení keratoconus je omezena v důsledku nedostatku řádně provedené Randomizované Kontrolované Studie.
základní pojmy
hlavními složkami CXL jsou fotosenzibilizátor, účinný a bezpečný zdroj světla a výsledná fotochemická reakce.
Riboflavin
fotosenzibilizátor je molekula, která absorbuje světelnou energii a vytváří chemickou změnu v jiné molekule.
V CXL se jako fotosenzibilizátor používá Riboflavin., Je systémově Bezpečný a může být topicky absorbován rohovkovou stromou. Má absorpční vrchol při 370 nm.
UV Světlo
Jako vrcholu absorpce riboflavinu bylo uvedeno, že je 370 nm, UV-A světlo bylo zjištěno, ideální pro CXL, a zároveň chrání jiné oční struktury. Celková požadovaná fluence byla zjištěna na 5,4 J / cm2.
zákon Bunsen Roscoe uvádí, že fotochemický účinek by měl být podobný, pokud celková fluence zůstane konstantní., Na základě toho byly navrženy různé protokoly s různými kombinacemi intenzity a trvání expozice UV-A. Bylo však poznamenáno, že CXL není účinný, jakmile energetická náročnost překročí 45mw/cm2.
Fotochemické Reakce
Jakmile je vystavena UV-A světlo, riboflavin generuje Reaktivní formy kyslíku, které způsobují vznik kovalentní vazby mezi molekuly kolagenu a mezi molekuly kolagenu a proteoglykanů.
kyslík
nedávné studie naznačují, že přítomnost kyslíku je nezbytná pro efektivní CXL.,
indikace
primárním účelem zesítění je zastavit progresi ektázie. Stejně tak nejlepším kandidátem na tuto terapii je jedinec s progresivním ektatickým onemocněním rohovky. Nejběžnější indikací je keratokonus. Další nemoci, které mohou být kandidáty patří Čirý Marginální Degenerace, Terrien Marginální Degenerace, a post-refrakční chirurgie (jako LASIK, PRK, nebo Radiální Keratotomie) ektazie., Tam v současné době nejsou žádné definitivní kritéria pro postup, ale parametry, aby zvážila, jsou změny v lomu (včetně astigmatismu), nekorigované zrakové ostrosti, nejlépe korigovaná zraková ostrost a tvar rohovky (topografie a tomografie).,
Kontraindikace
- tloušťka Rohovky menší než 400 mikronů je kontraindikací pro standardní léčebný protokol
- Před herpetické infekce je kontraindikací, protože to může mít za následek virové reaktivaci
- Souběžné infekce
- Závažné zjizvení rohovky nebo zvýraznění
- Historie chudých epitelové hojení ran
- Závažné onemocnění očního povrchu (ex. suché oko)
- Autoimunitní poruchy
Chirurgická Technika
standardní léčebný protokol, tzv. Drážďany protokolu, byl formulován Wollensak et al., u rohovek s minimální tloušťka 400µm, a je následující:
- Vštípit lokální anestetické kapky do očí
- Odstraňte centrální 7-9mm rohovkového epitelu
- Vštípit 0.1% riboflavin-5-fosfát kapky a 20% dextran řešení každých 5 minut po dobu 30 minut
- Vystavení UVA (370nm, 3mw/cm2) za 30 minut, zatímco nadále vštěpovat výše kapek každých 5 minut.
- na konci procedury aplikujte lokální antibiotika a měkké BCL s dobrou propustností kyslíku.,
ve zobrazeném videu se podávají anestetické kapky, pak se umístí spekulum a epitel se odstraní. Dále se podávají kapky riboflavinu a následuje expozice UV záření.
Změny v Chirurgické Techniky
Dodávka
Epitel-off metoda
Jako epitel rohovky nabízí překážkou pro šíření riboflavin stroma, epitel je ručně debrided umožnit lepší průnik. Metoda epitel-off je standardní metodou a zůstává nejúčinnější.,
epitel – on method / Trans-epiteliální metoda
různé techniky byly vyzkoušeny, aby se zabránilo odstranění epitelu. Tyto zahrnují použití farmakologických činidel, aby se uvolnily intraepiteliální spoje, vytvoření intrastromal kapsy pro přímé zavedení riboflavin, a iontoforéza.
přestože jsou vyloučeny komplikace vyvolané debridementem, jako je pooperační bolest a zákal rohovky, studie dosud prokázaly nižší účinnost CXL v této metodě.,
osmolarita
Hypo-osmolární riboflavin se používá v tenkých rohovkách o tloušťce mezi 400 A 320 µm, pokud je vyloučen Drážďanský protokol.
Změny v UV záření
Doba Léčby – Akcelerované CXL
Několik protokolů se snažil snížit dobu léčby tím, že zvyšuje intenzita UV záření. Studie ukázaly, že střední cesta s anirradiační dávkou 10mW / cm2 po dobu 9 minut má lepší terapeutický a bezpečnostní profil než vyšší dávky ozařování po kratší dobu.,
polohování
tradičně se CXL provádí v poloze na levé straně v operační místnosti. Existuje jen málo nedávných zpráv o nuancích zesítění prováděných na štěrbinové lampě Hafezi et al.
účinky a bezpečnost CXL
zesíťovací účinek jsou pozorovány více v přední rohovce, protože riboflavinkoncentrace se snižuje se zvyšující se hloubkou. Měření IOP nejsou významně ovlivněna po CXL.
debridovaný epitel je nahrazen za 3-4 dny. Limbal kmenové buňky nejsou CXL poškozeny, protože riboflavin je udržován mimo zbývající periferní epitel.,
CXL způsobuje apoptózu keratocytů v přední stromě a v následujících týdnech se objevují nové keratocyty migrující z periferie do středu. Jak se strom léčí, je vidět zhutnění kolagenu a extracelulární matrice s hyperdenzí.
žádné endoteliální poškození není způsobeno CXL při správném provedení. Subepiteliální bazální nervový plexus je tímto postupem vymazán; po sedmi dnech se však začne regenerovat.
proto CXL mění normální strukturu rohovky a celularitu alespoň po dobu 36 měsíců.,
aplikace a výsledky
existují spory o tom, kdy provést CXL. Vzhledem k přirozené historii onemocnění je rozumné provádět CXL, když je dokumentována progrese. To je také velmi důležité, aby se poradit keratoconus pacientů zastavit třením očí, a aby se zabránilo zvláštní spící pozice, jak tyto faktory se zdají hrát důležitou roli v progresi keratokonu.
pro další vizuální rehabilitaci spolu se stabilizací keratokonu byly popsány různé přístupy ke kombinaci CXL s refrakční chirurgií, CXL Plus., Vlastní CXL v závislosti na fázi keratokonus a refrakční chyba, CXL spolu s fotorefrakční keratectomy od té a CXL s Intracorneal stromální kroužky nebo fakické IOL jsou některé z technik.
Čirý Marginální Degenerace
Je to vzácné ectatic porucha obvykle zahrnující nižší periferní rohovky, CXL byl pokus v těch očích je tím, decentering zaměření ozařování zapojit patologické stránky. Zprávy naznačují zlepšení parametrů zrakové ostrosti, keratometrie a astigmatismu., Přestože je ještě třeba studovat dlouhodobou stabilitu, při absenci závažných komplikací CXL získává čas na odložení dalších tektonických chirurgických zákroků.
Ektazie po Refrakční Operaci
CXL pro post-Lasik ektazie bylo zjištěno, že ke stabilizaci nebo zlepšení zrakové ostrosti andkeratometric parametry. „Aténský protokol“ popsaný Kanellopoulosem etalem. kombinuje CXL s PRK pro správu post Lasik ectasia. Lasik Xtra je novýpostup pro Lasik následovaný modifikovaným CXL, aby se zabránilo ektázii po LASIKu., Neexistuje však žádný důkaz o výhodách, bezpečnosti a stabilitě takového přístupu.
Infekční Keratitida – PACK CXL
Fotoaktivovaná Chromoforem pro infekční Keratitida – rohovky zesítění kolagenu
Posílení rohovky po CXL a microbicidal činnost UV ozařování byla použita úspěšně v řízení keratitida s stromální tát. Jako konzistenci výsledky je ještě třeba prokázat, v současné době CXL je považován pouze v případech rezistentních na standardní antimikrobiální terapie.,
Bulózní Keratopatie
Studie ukázaly, že CXL způsobuje snížení edém rohovky a tloušťky s zlepšení zrakové ostrosti u pacientů s bulózní keratopatie v důsledku různých příčin. Tyto změny však trvají jen asi šest měsíců a vzhledem k tomuto přechodnému účinku může mít CXL prozatím pouze paliativní roli, pokud vůbec.
C. G. Carus University Hospital, Drážďany, Německo Studie
síla této studie je jeho velké velikosti vzorku na 1 rok., Slabými stránkami jsou jeho špatná definice léčené nemoci (hlavní chyba) a špatná velikost vzorku po 1 roce.
- Zařazeno 480 oči 272 pacientů
Definice progrese: ≥1D změna v keratometry hodnotu více než 1 rok,nebo Třeba pro nový kontaktní čočky fit ≥1 za 2 roky,nebo,“Pacient zprávy o snížení zrakové ostrosti“
- 241 oči s ≥6 měsíců, data post-CXL, 33 oči s ≥3 roky dat, post-CXL
- Výrazné zlepšení BCVA v 1 roce (-0.08 logMAR BCVA) a 3 yrs (-0.,15 logMAR BCVA)
- Významné snížení keratometry v 1. roce (-2.68 D)
- 53% očí s ≥1 linky zlepšení BCVA 1 rok; Dalších 20% stabilní v 1. ročníku
- 87% oči byly stabilní nebo lepší ve 3 yrs (Nicméně, velmi nízké počty byly do analýzy zahrnuty, takže závěry musí být pečlivě vypracované)
Siena Oko Kříž Studie
síla této studie je také jeho velikost vzorku na 1 rok. Podobně jako studie v Drážďanech je její interpretace a aplikace na širší soubor pacientů omezena špatně definovanou populací pacientů., K dispozici je také malá velikost vzorku po 4 letech.
- Zařazeno 363 oči s progresivní keratoconus
Definice progrese: Pouze uvádí, že to byla definována „klinicky a instrumentálně do 6 měsíců“
- 44 oči s ≥48 měsíců od data post-CXL
- Významné zlepšení v manifestu sférický ekvivalent na 1 rok (+1.62 D) a 4yrs (+1.87 D)
- Významné snížení říct, keratometry hodnoty o 1 rok (-1.96 D) a 4 let (-2.,26D)
- Žádné významné změny v pachymetrie
- Žádné významné změny v UCVA/BCVA
- Žádné významné změně ve válce
Australská Studie
Tento probíhající studie má nejlepší publikované studie a definice progrese k dnešnímu dni. Vědci se dívají na pacienty s jasně definovaným progresivním keratokonem a budou je sledovat po dobu 5 let. Tříleté údaje byly zveřejněny v dubnu 2014 a jsou popsány níže.,
Definice progrese (všichni nad 12 měsíců): Zvýšení válců na manifestu refrakce o ≥1D; nebo Zvýšení nejstrmější keratometry hodnotu (na Sim K nebo Manuální) ≥1D; nebo Pokles zadní optické zóny poloměr nejlépe padnoucí kontaktní čočky pomocí >0.,1 mm
Metody:
- Způsobilé oči randomizované samostatně buď cross-linking nebo kontrolní skupiny
- Primární výsledek měření: Maximální simulované keratometry hodnota (Kmax)
- Sekundární výsledek opatření: Nekorigovaná zraková ostrost (UCVA), Nejlepší podívanou korigovaná zraková ostrost (BSCVA); sférické a válcové chyba na manifestu refrakce, sférický ekvivalent, minimální simulované keratometry hodnota (Kmin), tloušťka rohovky v nejtenčím místě; endoteliální buněčné hustoty; a nitrooční tlak
- Hodnocení bylo provedeno na 3,6,12,24, a 36 měsíců.,
- Léčba: Drážďany Protokolu (Epi-off): Riboflavin 0.1% kapky aplikovat (po odstranění epitelové s 57 Bobr blade) každé 1-3 minuty x 15 minut a pokračoval v každé 1-3 minuty dle potřeby v průběhu 30 minut UV expoziční doby. UV – x zařízení dodáno UV-A 370NM při 3,0 mW / cm2 přes otvor 9mm ve vzdálenosti 50 mm od vrcholu rohovky.
- kontrolní oči nedostaly podvod. Po 6 měsících byla v kontrolních očích povolena soucitná léčba CXL, což však vyloučilo další zařazení pacienta do studie., Konečné výsledky proto porovnávají pouze ošetřené vs neošetřené oči.
- Recruitment skončil v roce 2009 s 50 kontrolními očima a 50 ošetřujícími očima.
výsledky:
- tříleté studijní zprávy o 46 ošetřených očích a 49 kontrolních očích. Z 49 kontrolních očí 12 podstoupilo CXL a 5 mělo transplantaci rohovky. Pět léčených a 4 kontrola se z osobních důvodů stáhla.Výsledky nejsou popsány záměrem léčit analýzu (ITT), takže údaje po ukončení nebo přechodu na pacienty studie nejsou zahrnuty do hlášených výsledků.,
- výsledky primárního výsledku: významný rozdíl v Kmax ve všech časových bodech.
- Zacházet: Průměrná Kmax zploštění byl -1.03 +/-0.19 D. 6/46 očí (13%) zploštělý ≥ 2.0 D 1 oko steepened o ≥ 2.0 D.
- Ovládání: Průměrná Kmax strmosti byl +1.75 +/- 0.38 D. Žádné oči zploštělý ≥ 2.0 D 19/49 očí (39%) steepened o ≥ 2.0 D.
- negativní korelace uvádí mezi základní Kmax a změny v Kmax na 36 měsíců. Největší zlepšení s očima, které mají základní Kmax ≥ 54, 0 D v léčené skupině.,
- negativní korelace hlášená mezi věkem pacienta při zápisu a změnou kmax v kontrolní skupině.
- Sekundární výsledky výsledek:
- UCVA: Zlepšení v experimentální skupiny ve srovnání s výchozí hodnotou po 12, 24, 36 měsíců (P < 0.001). Zhoršená kontrolní skupina ve srovnání s výchozí hodnotou po 36 měsících (P<0, 001). –
- BSCVA: zlepšení ve skupině léčené basline ve 12, 24 a 36 měsících (P<0, 007). Žádná významná změna kontrolní skupiny ve srovnání s výchozí hodnotou po 36 měsících., Žádný významný rozdíl mezi léčených a kontroly v každém okamžiku.
- Manifest sférická refrakce: žádný významný rozdíl v žádném okamžiku.
- manifest cylindrická chyba: žádná významná změna oproti výchozí hodnotě ve skupině léčby.
- tloušťka rohovky v nejtenčím bodě ultrazvuku: žádná významná změna ve skupině léčby v žádném okamžiku. Pokles kontrolní skupiny po 36 měsících (p=0, 029).
- tloušťka rohovky v nejtenčím bodě na Orbscanu: léčená skupina vykazovala významný pokles nejvýraznější po 3 měsících -93.00 +/- 7.,98 mikronů (p< 0.001). To se během následného období 36 měsíců obrátilo na -19.52 +/- 5.06 mikronů.Kontrolní skupina vykazovala progresivní pokles za 12, 24, 36 měsíců (p<0, 001).
- nitrooční tlak: žádná významná změna při použití Tonopenu v obou skupinách. Použití Goldmann, významný pokles na 36 měsíců v obou skupinách, ale žádný významný rozdíl mezi skupinami.
- nežádoucí účinky:
- keratitida a edém rohovky: 1 případ. Autoři připisovali předčasné obnovení opotřebení RGP., Neměl nepříznivý vliv na výsledek, ale způsobil jizvu.
- keratitida a iritida: 1 případ. Začal dva dny po léčbě a předpokládá se, že mikrobiální keratitida. Vyřešeno na ofloxacinu a fluormetholonacetátu 0, 1%. Kultura negativní.
- periferní neovaskularizace rohovky: 1 případ. Zaznamenáno po 36 měsících a připisováno akné rosacea a ne CXL.,>
- „výsledky této studie naznačují, že CXL by měly být i nadále považována jako možnost léčby pro pacienty s progresivní keratoconus“
- „i Přes rostoucí množství literatury a pokračující úsilí k optimalizaci léčby protokolu, přetrvává nedostatek randomizovaných kontrolovaných studií s dlouhodobým follow-up je podpořit široké klinické použití CXL pro keratoconus“
NÁS FDA klinických studií Fáze III
AVEDRO:
jedinečné silné stránky dokončena a uvedena Avedro studií, NCT00674661 a NCT00647699, byly skutečné sham, kontrolní skupina., Jednalo se však také o hlavní konstrukční nedostatek, který omezil interpretaci studijních údajů, protože falešným pacientům bylo umožněno vyhledat léčbu již 3 měsíce do studie (viz níže). Tentokrát bod crossover byl změněn na žádost FDA. Definice progresivního onemocnění nebyla tak přísná jako v australské studii, ale byla jasněji definována než většina ostatních hlášených Rcct.
11 AMERICKÝCH stránkách
- Keratoconus: 204 oči zapsal
- Ektazie: 178 oči zapsal
jeden vyšetřovatel, Doktor, Peter Hersh, oznámil své výsledky a publikoval v roce 2011, ale úplné výsledky zkušební skupiny nebyly od té doby hlášeny. Zde je to, co Dr. Hersh oznámil:
- Zařazeno 112 oči s progresivní ektazie (77 oči s keratoconus, 35 oči s post-LASIK ektazie)
Definice progrese (všechny nad 24 měsíců-dvakrát množství času jako studie výše): Pokles koule o ≥0,5 D*, nebo, Snížení válec o ≥1D, Nejstrmější nárůst keratometry hodnoty o ≥1D
Poznámka: Zatímco ≥0.,5D změna v oblasti nad 2 roky byla považována za progresi onemocnění, základní lomů u pacientů byly považovány za „stabilní“, pokud byly v rámci 0.75 D na dvě po sobě jdoucí měření. Také tato studie byli zařazeni pacienti začíná ve věku 14 let, komplikuje interpretaci progrese onemocnění vs progresivní myopie v případech malých změn v lomu (>0,5 D), a to zejména u dospívajících.,
- Randomizované oči s progresivní onemocnění buď léčba (49 keratokonus / 22 ektazie) nebo placebo (28 keratokonus /13 ektazie)
- sham skupiny byl povolen cross-over na léčbu do tří měsíců, což omezuje užitečnost to pravda kontrolní skupině téměř úplně, protože většina z vylepšení v léčené skupině nebyly pozorovány až po 3 měsících. Nebudou k dispozici žádné údaje pro srovnání na 1 rok. Tyto studie jsou ve skutečnosti pouze pozorovacími studiemi po 3měsíčním časovém bodě.,
- také se podíval na skupinu „control“, skupinu očí, která nesplňuje definice progresivního onemocnění. Vzhledem k tomu, že tyto oči nemají progresivní onemocnění, jsou odlišné od ošetřených očí na začátku a nemohou sloužit jako kontrola.
- Významné zlepšení v maximální, průměrné a minimální keratometry hodnoty (+1.7 D, 1.1 D, 0.9 D) v léčebné skupině na 1 rok
- Významné zlepšení v UCVA a BCVA v 1 rok v léčebné skupině (-0.07 a -0.12)., Došlo však také k významnému zlepšení ve skupině Sham UCVA za 3 měsíce (konečné měření pro tuto kohortu) o -0.08. To ukazuje, jak návrh studie omezuje naši interpretaci dat. Naše jediné porovnávací časové body ukazují, že neošetřené oči se zlepšily více v primárním výsledku, zrakové ostrosti a poté ošetřených očích.,
- Žádné významné změny v sférický ekvivalent nebo válce v léčebné skupině na 1 rok
- Sham skupina měla také žádná změna v CDVA, sférický ekvivalent, válce, nebo K hodnotám, na jeho koncovém bodě (3 měsíce)
Komplikace
Pediatrických Keratoconus
Keratokonus diagnostikován u dětí je obvykle spojena s nepříznivou prognózou a zvýšené potřebě transplantaci rohovky. Proto se v této věkové skupině CXL doporučuje okamžitě bez nutnosti dokumentovat progresi, protože onemocnění má tendenci být agresivnější.,
studie Siena Paediatrics CXL byla provedena u 152 pacientů s keratokonem ve věku od 10 do 18 let. Prokázala rychlé funkční zlepšení a lepší dlouhodobou stabilitu bez ohledu na počáteční tloušťku rohovky u 80% pacientů. Jak se očekávalo, pacienti se silnějšími rohovkami si vedli lépe než pacienti s tenčími rohovkami.
tenká rohovka
podle Drážďanského protokolu je pro bezpečné zesítění rohovky minimální požadovaná tloušťka rohovky 400 µm., Nicméně, protože mnoho případů keratokonu má tenké rohovky, různé modifikace se snažily tyto oči bezpečně propojit.
u rohovky s minimální tloušťkou 350 µm byl použit hypo-osmolární roztok riboflavinu, který způsobil otok rohovky. CXL efekt není ohrožena jako předního stromatu zůstává stejný, zatímco je zadní rohovkové stroma, které značně zvětší, na druhé straně také ochrana endotelu.,
Před příchodem hypo-osmolar riboflavin, jiné metody, jako je snížení UV záření, intenzita a ne debriding centrální epitelu byli souzeni; nicméně, CXL účinnost byla ohrožena.
Použití vyšší koncentrace riboflavinu o 0,2% byl snažili zvýšit UV absorpce v předním stromatu a tím chránit endotel.
Keratectasia v těhotenství
těhotenství je spojeno s hormonálními změnami, které mohou negativně ovlivnit biomechaniku rohovky., Proto je vhodné pečlivě sledovat těhotné pacienty s keratokonem nebo nedávnou refrakční operací. CXL se během těhotenství vyhýbá, přičemž má na paměti možnost komplikací, které mohou vyžadovat systémovou terapii nebo další postupy. V případě potřeby lze CXL provést po dodání. Navzdory tomu, že se provádí CXL, musí být tito pacienti informováni, že ektázie může během následného těhotenství postupovat v důsledku hormonálních změn. Ze stejného důvodu by bylo pro tyto pacienty rozumné vyhnout se metodám hormonální antikoncepce.,
pulsní CXL
bylo předpokládáno, že pulzní dodávka UVA záření by umožnila lepší difuzi kyslíku do stromatu. Protože kyslík má zásadní roli při fotochemické reakce, přítomnost více kyslíku by se přeložit do větší efekt. K určení ideálního pulzujícího přístupu jsou zapotřebí další studie.
Přizpůsobit Fluence
UV-fluence dodávány ve všech případech, bez ohledu na protokol zůstala konstantní na 5,4 J/cm2. Hafezi a Kling předložili koncept přizpůsobené fluence, kde je dodaná energie přizpůsobena rohovce., I když to může zvýšit bezpečnostní profil CXL zejména u tenkých rohovek, zůstává validováno.
LASIK XTRA
Lasik Xtra je postup, při kterém je CXL kombinován s Lasikem. Po zvednutí klapky a provedení laserové ablace se na stromální lůžko aplikuje vyšší koncentrace riboflavinu (0,25%) po dobu asi 90 sekund. Poté se rozhraní umyje a klapka se vymění. Pak se provádí poloviční fluence s vysokou intenzitou UV záření. Dosavadní výsledky ukázaly slib, s lepší refrakční stabilitou a sníženým výskytem regrese po LASIKu a ektázie.,
Fotorefrakční Intrastromal CXL
High‑Fluence CXL je souzen u pacientů s nízkou krátkozrakost vyvolat následné zploštění a refrakční korekce.
Sklerální CXL v Axiální Myopie
Progresivní myopie je doprovázen sklerální ztenčení a prodloužení. In vitro studie jsou prováděny zesíťovat skléry a tím zastavit progresi.
studují se další metody CXL
fotochemické CXL s jinými činidly, jako je barvivo Bengálské růže a deriváty fotosyntetických látek, jako je chlorofyl., Použití kontaktní čočky pro zvýšení tloušťky rohovky v tenkých rohovky, během zesítění bylo navrženo a nazval cacxl-kontaktní čočky asistované křížení. Zkoumá se čistě chemický CXL, který používá molekuly jako Genipin a β-nitro alkoholy.
Shrnutí
Shrnutí Rohovky Zesítění Kolagenu. Obrázek s laskavým svolením Dr. Amanda Mohanan Earatt