10 Věcí, které Vědět o Medicaid Řízené Péče

Řízené péče hraje klíčovou roli v poskytování zdravotní péče Medicaid enrollees. S 69% příjemců Medicaid zapsaných do komplexních plánů řízené péče na národní úrovni hrají plány klíčovou roli v reakci na pandemii COVID-19 a ve fiskálních důsledcích pro státy., Tento stručný popisuje 10 základních témat, která se týkají použití komplexní, na základě rizik řízené péče v Medicaid program a upozorní údaje a trendy týkající se MCO zápis, vývoj pojistně-matematické zvuk MCO kapitační platby, služby vyřezat-inů, celkem státní a federální výdaje na Mco, MCO mateřské firmy, zapisovaného přístup k péči, a stav a plán činnosti týkající se kvality, hodnoty-založené platby a sociální determinanty zdraví., Pochopení těchto trendů poskytuje důležité souvislosti pro roli Mco hrát v Medicaid program celkově, stejně jako během běžného COVID-19 ohrožení veřejného zdraví a souvisejícího hospodářského poklesu.

dnes je kapitalizovaná řízená péče dominantním způsobem, jakým státy poskytují služby zápisům Medicaid.

státy navrhují a spravují své vlastní programy Medicaid v rámci federálních pravidel. Státy určují, jak budou poskytovat a platit za péči pro příjemce Medicaid., Téměř všechny státy mají nějakou formu řízené péče-komplexní programy řízené péče založené na riziku a / nebo Programy řízení případů primární péče (PCCM).1,2 od července 2019, 40 státy, včetně DC, smlouva s komplexní, na základě rizika řízené péče plánuje poskytnout péči alespoň některým z jejich příjemců Medicaid (Obrázek 1). Medicaid řízené péče organizace (Mco) poskytuje komplexní akutní péči a v některých případech dlouhodobé služby a podporuje Medicaid příjemci., Mco přijmout jednoho člena za měsíc platba za tyto služby a jsou ve finanční riziko pro Medicaid služby uvedeny v jejich smlouvách. Státy sledovaly uzavírání smluv na základě rizika s plány řízené péče pro různé účely, snaží se zvýšit rozpočtovou předvídatelnost, omezit výdaje na Medicaid, zlepšit přístup k péči a hodnotě a splnit další cíle. Zatímco přechod na MCOs zvýšil rozpočtovou předvídatelnost pro státy, důkazy o dopadu řízené péče na přístup k péči a náklady jsou omezené i smíšené.,3,4

Každý rok, státy rozvíjet MCO kapitační sazby, které musí být matematickým zvuk a mohou zahrnovat strategií ke zmírnění rizik.

státy platí za služby Medicaid managed care organizations (MCOs) sadu na jednoho člena měsíčně za služby Medicaid uvedené v jejich smlouvách. Podle federálního zákona musí být platby společnosti Medicaid MCOs skutečně zdravé., Pojistně-matematické spolehlivost znamená, že „kapitační sazby se předpokládá, že poskytují pro všechny rozumné, vhodné a dosažitelné náklady, které jsou nutné podle podmínek smlouvy a pro provoz spravované plán péče pro období a počtu obyvatel, na něž v rámci podmínek smlouvy.“Na rozdíl od fee-for-service (FFS) poskytuje capitation předem pevné platby plánům na očekávané využití krytých služeb, administrativních nákladů a zisku. Plán sazby jsou obvykle stanoveny pro 12-měsíční ratingové období a musí být přezkoumány a schváleny CMS každý rok., Státy mohou používat různé mechanismy upravit plán, rizika, motivovat, plánovat výkon, a zajistí, že platby nejsou příliš vysoká nebo příliš nízká, a to včetně ujednání o sdílení rizik, riziko a ostrost úpravy, lékařské ztráty poměry (MLRs), nebo motivační a zadržet opatření.

Aktuální MCO kapitační sazby mohou být vyvinuty a zavedeny před nástupem COVID-19 pandemie. Tyto sazby proto nemusí zahrnovat náklady na testování a léčbu COVID-19., Současně se snížilo využití neodkladné péče, protože jednotlivci se snaží omezit rizika/expozici nakažení koronavirem. V důsledku toho mnoho států vyhodnocuje možnosti úpravy stávajících sazeb MCO a mechanismů sdílení rizik v reakci na neočekávané náklady a podmínky COVID-19, které vedly ke snížení využití. Podle stávajících Medicaid řízené péče orgán, státy mají několik možností, jak řešit platební problémy, které vznikly jako přímý důsledek COVID-19 pandemie., CMS nastínil státní možností, jak změnit řízené péče smluv a sazeb v reakci na COVID-19, včetně strategií ke zmírnění rizik, nastavení kapitační sazby, zahrnující COVID-19 náklady na non-riziko základě, a vybojovat náklady spojené s COVID-19 z MCO zakázky (Obrázek 2). Tyto možnosti se velmi liší, pokud jde o implementaci/provozní složitost, a všechny možnosti budou vyžadovat schválení CMS., Navíc, tam je stále mnoho nejistoty ohledně dopadu pandemie na řízené péče financování/sazby, a to zejména v aktuální plán hodnocení obdobích (které jsou obvykle v provozu na kalendářní rok nebo státní fiskální rok základ), protože je ještě příliš brzy na to vědět, jestli tam je zadržovaná poptávka, která může řídit využití vzhůru jako pandemie poleví, stejně jako neznámé o tom, kde/kdy COVID-19 případů a souvisejících nákladů bude spike jako pandemie pokračuje.,

Jak července 2018, více než dvě třetiny (69%) všech Medicaid příjemci obdrželi své péče prostřednictvím komplexní riziko na bázi Mco.

od července 2018 dostalo 53, 9 milionu přihlášených Medicaid svou péči prostřednictvím rizikových MCOs.5 dvacet pět států MCO pokrylo více než 75% příjemců Medicaid v MCOs (obrázek 3).,

Děti a dospělí jsou více pravděpodobné, že být zapsáni v Mco než senioři nebo osoby se zdravotním postižením; nicméně, státy, které jsou stále, včetně příjemců s komplexními potřebami v Mco.

od července 2019 uvádí 36 států MCO, že prostřednictvím MCOs pokrývá 75% nebo více všech dětí (obrázek 4)., Z 34 států, které zavedly ACA Medicaid expanze od července 2019,6 29 byly pomocí Mco na pokrytí nově způsobilé dospělé a velká většina z těchto států, na které se vztahuje více než 75% příjemců v této skupině prostřednictvím Mco. Třicet dva států MCO uvedlo, že prostřednictvím MCOs pokrývá 75% nebo více dospělých s nízkými příjmy v expanzních skupinách před ACA (například rodiče, těhotné ženy). Naproti tomu pouze 21 států MCO uvedlo pokrytí 75% nebo více seniorů a osob se zdravotním postižením., I když tato skupina je stále méně pravděpodobné, že být zapsáni v Mco než děti a dospělé, v průběhu času, státy byly pohybující se patří senioři a osoby se zdravotním postižením v Mco.

V posledních letech, mnoho států se přestěhovali do vybojovat v behaviorální zdraví, služby, lékárna výhody a dlouhodobé služby a podporuje MCO smluv.,

přestože mco poskytuje příjemcům komplexní služby, mohou státy vyřezávat specifické služby ze smluv MCO do systémů fee-for-service (FFS) nebo plánů s omezenými přínosy. Služby často vyřezávané zahrnují behaviorální zdraví, lékárna, zubní a dlouhodobé služby a podpory (LTSS). Nicméně, tam byl významný pohyb napříč státy vyřezat tyto služby do MCOs. Od července 2019 dvacet tři států také pokrylo LTSS prostřednictvím opatření Medicaid MCO pro alespoň některé populace LTSS (obrázek 5).,

FY 2019, platby komplexní riziko na bázi Mco představovaly největší podíl výdajů Medicaid.

ve FY 2019 činily státní a federální výdaje na služby Medicaid téměř 604 miliard dolarů.7 plateb provedených společnosti MCOs představovalo asi 46% celkových výdajů na Medicaid (obrázek 6)., Podíl výdaje na Medicaid Mco se liší podle státu, ale o tři čtvrtiny MCO států zaměřené na nejméně 40% z celkového Medicaid dolarů na platby pro Mco (Obrázek 7). Podíl mco na výdajích se pohyboval od minima 0.4% v Coloradu po 87% v Kansasu.8 State-to-state variace odráží mnoho faktorů, včetně podílu populace státní Medicaid zapsaných v MCOs, zdravotní profil populace Medicaid, zda příjemci s vysokým rizikem/vysokými náklady (např.,, osoby se zdravotním postižením, duální způsobilí příjemci) jsou zahrnuti nebo vyloučeni z zápisu do MCO a zda jsou dlouhodobé služby a podpory zahrnuty do smluv MCO. Jako stát rozšířit Medicaid řízené péče zahrnout vyšší-potřebujete, vyšší náklady příjemce, drahé dlouhodobé služby a podporuje, a dospělé, nově nárok na Medicaid v rámci ACA, podíl Medicaid dolarů bude Mco se bude i nadále zvyšovat.,

řada velkých zdravotních pojišťoven mají významný podíl v Medicaid řízené péče trhu.

státy uzavřely smlouvu s celkem 290 Medicaid MCOs k červenci 2018.,9 MCOs představují kombinaci soukromých neziskových, soukromých neziskových a vládních plánů. Od července 2018, celkem 17 firem provozuje Medicaid Mco ve dvou nebo více států (tzv. „mateřskou“ firms10), a tyto firmy tvořily téměř 62% zápis v roce 2018 (viz Obrázek 9). Ze 17 mateřských firem je osm veřejně obchodovaných, neziskových firem, zbylých devět jsou neziskové společnosti.11 Šest firem UnitedHealth Group, Centene, Hymna, Molina, Aetna, a WellCare – Mco v 10 nebo více států (Obrázek 8) a představovaly více než 47% všech Medicaid MCO zápisu (Obrázek 9).,12 Všech šest jsou veřejně obchodovaných firem umístila v žebříčku Fortune 500.13

V široké federální a státní předpisy, plány často mají volnost v tom, jak zajistit přístup k péči o enrollees a, jak zaplatit poskytovateli.,

Plán úsilí, aby nábor a udržení jejich poskytovatel sítě může hrát klíčovou roli v určování enrollees přístup k péči prostřednictvím faktorů, jako jsou cestovní doby, čekací doby, nebo výběr poskytovatele. Federální pravidla vyžadují, aby státy stanovily standardy síťové přiměřenosti. Státy mají velkou flexibilitu při definování těchto norem. 2016 CMS Medicaid řízené péče konečné pravidlo zahrnuty specifické parametry pro státy v nastavení sítě standardy přiměřenosti, i když předpisy navržené Trump správy v roce 2018 by se uvolnily tyto požadavky., KFF provedla průzkum Medicaid plánů řízené péče v 201714 a zjistil, že reagovat plány uvádí řadu strategií na adresu poskytovatele síťových problémů, včetně přímých kontaktů na poskytovatele, finanční pobídky, automatické přiřazení členů do PCPs a rychlou platbu politiky. Nicméně, navzdory zaměstnávání různých strategií, plány hlásily více výzev při náboru specializovaných poskytovatelů než při náboru poskytovatelů primární péče do svých sítí., Plány uváděly, že tyto výzvy byly pravděpodobnější kvůli nedostatku dodávek poskytovatelem než kvůli nízké účasti poskytovatele v Medicaid.

aby se zajistila účast, mnoho států vyžaduje minimální sazby poskytovatele ve svých smlouvách s MCOs, které mohou být vázány na sazby poplatků za služby. V průzkumu 2019 KFF ředitelů Medicaid asi polovina států MCO uvedla, že ve svých smlouvách MCO na lůžkovou nemocnici, ambulantní nemocnici nebo lékaře primární péče nařizují minimální míru úhrady poskytovatele.,15 V reakci na pandemii COVID-19 může být mnoho poskytovatelů Medicaid pod fiskálním napětím a čelit značným ztrátám v příjmech. Pro poskytovatele ve státech, které se silně spoléhají na řízenou péči, státy provádějí platby plánům, ale tyto prostředky nemusí proudit poskytovatelům, kde se využití snížilo. V důsledku toho státy vyhodnocují možnosti a flexibility podle stávajících pravidel řízené péče, aby směřovaly / posílily platby poskytovatelům Medicaid a zachovaly přístup k péči o zápisy., Státy mohou nasměrovat plány řízené péče na platby svým poskytovatelům sítí pomocí metodik schválených CMS k dalším státním cílům a prioritám, včetně reakce na pandemii COVID-19. Například státy mohly vyžadovat plány na přijetí jednotné dočasné zvýšení per-poskytovatel platebních částek za služby, na něž v rámci řízené péče smlouvy, nebo státy mohly kombinovat různé státní režii platby dočasně zvýšit poskytovatele platby (Obrázek 10).,

v Průběhu doby, rozšíření rizik-na základě řízené péče v Medicaid byl doprovázen větší pozornost na měření kvality a výsledků.

téměř všechny státy MCO uvedly, že v fy 2019 používají alespoň jednu vybranou iniciativu kvality řízené péče Medicaid (obrázek 11)., Více než tři čtvrtiny MCO státy (34 ze 40) uvádí, že iniciativy v FY 2019 že se MCO srovnání data veřejně k dispozici (z 23 států v 201416). Více než polovina MCO státy oznámily, kapitační zadržet opatření (24 40) a/nebo odměny za výkon pobídky (25, 40) v FY 2019. Státy, které používají platit za výkon bonusu nebo penále, kapitační odmítnout, a/nebo automatické přiřazení činitel jakosti zpráva spojující tyto kvalitní iniciativy na řadu plnění opatření prioritní oblasti., Více než tři čtvrtiny států MCO (31 států) hlásily použití metrik pro řízení chronických onemocnění při odměňování nebo penalizaci výkonu plánu (obrázek 11).17 Více než polovina MCO státy oznámily, propojování iniciativ zaměřených na kvalitu perinatální/narození výsledek opatření (26 států) nebo duševní zdraví opatření (24 států). Tyto oblasti zaměření nejsou překvapivé vzhledem k chronickým fyzickým zdravotním a behaviorálním zdravotním potřebám populace Medicaid, stejně jako významný podíl narození národa financovaného Medicaid., V reakci na pandemii COVID-19 mohou státy potřebovat přehodnotit smluvní ustanovení MCO, včetně požadavků na měření kvality, protože pandemie pravděpodobně ovlivní klinické postupy a včasné hlášení údajů o kvalitě.,

Alternativní platební modely (APMs) nahradit FFS/objem-řízený poskytovatelem platby s platební modely, které podněcují kvalitní, koordinace a hodnotu (např. sdílené úspory/sdílené riziko opatření a epizoda na bázi plateb)., Více než polovina států MCO (21 ze 40) stanovila cílové procento ve svých smlouvách MCO pro procento plateb poskytovatele, poskytovatelů sítí nebo členů plánu, které musí MCOs pokrýt prostřednictvím alternativních platebních modelů v FY 2019 (Obrázek 12). Několik států uvedlo, že jejich cíle APM byly spojeny s učením plateb zdravotní péče& rámec APM Action Network (LAN), který kategorizuje APMs v úrovních.18 KFF je 2017 průzkum Medicaid řízené plány péče našel téměř všechny reagující plány hlášeny pomocí alespoň jeden alternativní platební model pro alespoň některé poskytovatele., Drtivá většina plánů využívá pobídky a / nebo bonusové platby spojené s výkonnostními opatřeními. Méně plánů hlášených pomocí svázaných nebo epizodních plateb nebo sdílených úspor a rizikových opatření.

Státy se snaží Medicaid Mco rozvíjet strategie pro identifikaci a řešení sociálních determinant zdraví.,

mnoho států využívá smlouvy MCO k podpoře strategií zaměřených na sociální determinanty zdraví. Pro FY 2020 více než tři čtvrtiny (35 států) ze 41 států MCO oznámily využití smluv Medicaid MCO na podporu alespoň jedné strategie pro řešení sociálních determinantů zdraví (obrázek 13). Pro FY 2020, asi tři-čtvrtiny MCO státy oznámily, vyžadující Mco na obrazovce enrollees pro sociální potřeby (31 států); poskytování enrollees s odkazy na sociální služby (31 států); nebo partnerství s komunitními organizacemi (28 států)., Téměř polovina států MCO uvedla, že požaduje, aby mco zaměstnávala komunitní zdravotnické pracovníky (CHWs) nebo jiné netradiční zdravotnické pracovníky (19 států). KFF 2017 průzkum Medicaid řízené péče plány zjistil, že většina plány byly aktivně pracuje s cílem pomoci příjemcům spojit se sociální služby týkající se bydlení, výživy, vzdělávání nebo zaměstnání.,

i když federální pravidla pro úhradu zakázat výdaje pro většinu non-lékařské služby, plány mohou používat administrativní úspory nebo státní fondy pro poskytování těchto služeb. „Služby s přidanou hodnotou“ jsou doplňkové služby mimo kryté smluvní služby a nekvalifikují se jako krytá služba pro účely stanovení kapitálové sazby., V roce 2020 KFF průzkum Medicaid ředitelů, MCO státy oznámily řadu programů, iniciativ, nebo služby s přidanou hodnotou nově nabízených Mco v reakci na COVID-19 nouze. Nejčastěji uváděné nabídky a iniciativy byly potravinové pomoci a jídla dovážená domů (11 států) a rozšířené MCO řízení péče a terénní úsilí, často zaměřených na osoby s vysokým rizikem pro COVID-19 infekce nebo komplikace nebo osoby, testování pozitivní pro COVID-19 (8 států)., Jiné příklady zahrnují státy vykazování MCO poskytování osobních ochranných pracovních prostředků (4 státy), rozšířené MCO telehealth a remote podporuje (3 státy), rozšířené lékárna domů dodávky (3 státy), a MCO-za předpokladu, dárkové karty pro členy na nákup potravin a jiného zboží (2 státy).19