Corneal Collagen Cross-Linking (Deutsch)

Einführung

Die Corneal collagen Crosslink (CXL) ist ein minimalinvasives Verfahren, das derzeit das Fortschreiten von hornhautektatischen Zuständen stoppen soll. CXL induziert Vernetzungen im Stromalkollagen der Hornhaut.

Diese ektatischen Veränderungen sind typischerweise durch Hornhautverdünnung und eine Zunahme der vorderen und/oder hinteren Krümmungen der Hornhaut gekennzeichnet und führen häufig zu hoher Myopie und Astigmatismus. Die häufigste Form der Ektasie ist der Keratokonus, und seltener tritt die Ektasie nach einer Laserkorrektur wie LASIK auf.,

Hintergrund

Die Vernetzung von Kollagen bezieht sich auf die Fähigkeit von Kollagenfibrillen, starke chemische Bindungen mit benachbarten Fibrillen zu bilden. In der Hornhaut erfolgt die Kollagenvernetzung auf natürliche Weise mit dem Altern aufgrund einer oxidativen Desaminierungsreaktion, die innerhalb der Endketten des Kollagens stattfindet. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass diese natürliche Vernetzung von Kollagen erklärt, warum Keratektasie (Hornhauteektasie) im Jugendalter oder im frühen Erwachsenenalter häufig am schnellsten fortschreitet, sich aber bei Patienten nach dem mittleren Alter stabilisiert.,

Zusätzlich zu der Vernetzung, die häufig bei Hornhautreifung auftritt, gibt es mehrere andere Wege, die zu einer Vernetzung führen können. Glykation bezieht sich auf eine Reaktion, die vorwiegend bei Diabetikern auftritt und zur Bildung zusätzlicher Bindungen zwischen Kollagen führen kann. In dem für dieses Thema am relevantesten Weg hat sich gezeigt, dass Oxidation durch die Freisetzung von freien Sauerstoffradikalen eine Hornhautvernetzung auslösen kann.,

Die Grundlagen für die derzeit angewandten Hornhautkollagenvernetzungstechniken wurden Ende der 1990er Jahre in Europa von Forschern der Universität Dresden entwickelt. UV-Licht wurde verwendet, um die Kollagenvernetzung in Riboflavin-getränkten Schweine-und Kaninchenhornhäuten über den Oxidationsweg zu induzieren. Die resultierenden Hornhäute erwiesen sich als steifer und resistenter gegen enzymatische Verdauung. Die Untersuchung ergab auch, dass behandelte Hornhäute Polymere mit höherem Molekulargewicht von Kollagen aufgrund der Fibrillenversetzung enthielten., Sicherheitsstudien zeigten, dass das Endothel durch die Behandlung nicht geschädigt wurde, wenn die richtige UV-Bestrahlung beibehalten wurde und die Hornhautdicke 400 Mikrometer überschritt.

Studien am Menschen zur UV-induzierten Hornhautvernetzung begannen 2003 in Dresden und erste Ergebnisse waren vielversprechend. Die erste Pilotstudie umfasste 16 Patienten mit schnell fortschreitendem Keratokonus, und alle Patienten hörten nach der Behandlung auf, Fortschritte zu machen., Zusätzlich hatten 70% eine Abflachung ihrer steilen vorderen Hornhautkrümmungen (Abnahme der durchschnittlichen und maximalen keratometrischen Werte) und 65% eine Verbesserung der Sehschärfe. Es gab keine gemeldeten Komplikationen.

Ende 2011 wurde Avedro von der FDA der Orphan Drug Status für die Formulierung einer ophthalmischen Riboflavin-Lösung verliehen, die in Verbindung mit dem speziellen UVA-Bestrahlungssystem des Unternehmens verwendet werden soll. Hornhautkollagenvernetzung mit Riboflavin und UV erhielt die FDA-Zulassung am 18.,

Im Jahr 2015 ergab eine Cochrane Systemic Review, bei der CXL zur Behandlung von Keratokonus analysiert wurde, dass die Evidenz für die Verwendung von CXL bei der Behandlung von Keratokonus aufgrund des Fehlens ordnungsgemäß durchgeführter randomisierter kontrollierter Studien begrenzt ist.

Grundkonzepte

Die Hauptkomponenten von CXL sind ein Photosensibilisator, eine effektive und sichere Lichtquelle und die daraus resultierende photochemische Reaktion.

Riboflavin

Ein Photosensibilisator ist ein Molekül, das Lichtenergie absorbiert und eine chemische Veränderung in einem anderen Molekül bewirkt.

In CXL wird Riboflavin als Photosensibilisator verwendet., Es ist systemisch sicher und kann vom Hornhautstroma topisch adäquat aufgenommen werden. Es hat eine Absorptionsspitze bei 370 nm.

UV-Licht

Da der Absorptionspeak von Riboflavin 370 nm betrug, wurde festgestellt, dass UV-A-Licht ideal für CXL ist und gleichzeitig die anderen Augenstrukturen schützt. Die insgesamt fluence erforderlich wurde festgestellt, 5.4 J/cm2.

Das Bunsen-Roscoe-Gesetz besagt, dass der photochemische Effekt ähnlich sein sollte, wenn die Gesamtfluenz konstant bleibt., Auf dieser Grundlage wurden verschiedene Protokolle mit unterschiedlichen Kombinationen von Intensität und Dauer der UV-A-Exposition entwickelt. Es wurde jedoch festgestellt, dass CXL nicht wirksam ist, sobald die Energieintensität 45mW/cm2 überschreitet.

Photochemische Reaktion

Nach der Exposition gegenüber UV-A-Licht erzeugt das Riboflavin reaktive Sauerstoffspezies, die die Bildung kovalenter Bindungen sowohl zwischen Kollagenmolekülen als auch zwischen Kollagenmolekülen und Proteoglykanen induzieren.

Sauerstoff

Jüngste Studien zeigen, dass das Vorhandensein von Sauerstoff für eine effektive CXL unerlässlich ist.,

Indikationen

Der Hauptzweck der Vernetzung besteht darin, das Fortschreiten der Ektasie zu stoppen. Ebenso ist der beste Kandidat für diese Therapie eine Person mit einer fortschreitenden ektatischen Erkrankung der Hornhaut. Die häufigste Indikation ist Keratokonus. Andere Krankheiten, die Kandidaten sein können, umfassen Pellucid marginale Degeneration, Terrien marginale Degeneration und post-refraktive Chirurgie (wie LASIK, PRK oder radiale Keratotomie) Ektasie., Es gibt derzeit keine endgültigen Kriterien für die Progression, aber Parameter zu berücksichtigen sind Veränderung der Refraktion (einschließlich Astigmatismus), unkorrigierte Sehschärfe, am besten korrigierte Sehschärfe und Hornhautform (Topographie und Tomographie).,

Kontraindikationen

• Hornhautdicke von weniger als 400 Mikrometern ist eine Kontraindikation für das Standardbehandlungsprotokoll
• Eine frühere Herpesinfektion ist eine Kontraindikation, da sie zu einer viralen Reaktivierung führen kann
• Gleichzeitige Infektion
• Schwere Hornhautnarbenbildung oder Trübung
• Vorgeschichte einer schlechten epithelialen Wundheilung
• Schwere Augenoberflächenerkrankung (ex. trockenes Auge)
• Autoimmunerkrankungen

Chirurgische Technik

Das Standardbehandlungsprotokoll, das Dresden-Protokoll genannt wird, wurde von Wollensak et al., für hornhaut mit minimaler dicke von 400µm, und ist wie folgt:

• Instill topische betäubung tropfen in das auge
• Debride die zentrale 7-9 mm von hornhaut epithel
• Instill 0,1% riboflavin 5-phosphat tropfen und 20% dextran lösung alle 5 minuten für 30 minuten
• Exposition zu UVA (370nm, 3 mw / cm2) für 30 minuten während weiterhin instillieren die oben genannten tropfen alle 5 minuten.
• Am Ende des Eingriffs topische Antibiotika und weiche BCL mit guter Sauerstoffdurchlässigkeit auftragen.,

In dem gezeigten Video werden Anästhesietropfen gegeben, dann wird das Spekulum platziert und das Epithel entfernt. Als nächstes werden Tropfen Riboflavin verabreicht, gefolgt von UV-Exposition.

Variationen in der chirurgischen Technik

Lieferung

Epithel-Off-Methode

Da das Hornhautepithel eine Barriere für die Diffusion von Riboflavin zum Stroma bietet, wird das Epithel manuell debriert, um eine bessere Penetration zu ermöglichen. Die Epithel-Off-Methode ist die Standardmethode und bleibt die effektivste.,

Epithel-on-Methode / transepitheliale Methode

Verschiedene Techniken wurden versucht, Epithel-Debridement zu vermeiden. Dazu gehören die Verwendung von pharmakologischen Mitteln zur Lockerung der intraepithelialen Übergänge, die Schaffung von intrastromalen Taschen für die direkte Einführung von Riboflavin und Iontophorese.

Obwohl Debridement-induzierte Komplikationen wie postoperative Schmerzen und Hornhautentzündungen vermieden werden, haben Studien bisher eine geringere Wirksamkeit von CXL bei dieser Methode gezeigt.,

Osmolarität

Hypo-osmolares Riboflavin wird in dünnen Hornhäuten mit einer Dicke zwischen 400 und 320 µm verwendet, wenn das Dresdner Protokoll ausgeschlossen ist.

Variationen der UV-Exposition

Behandlungszeitbeschleunigte CXL

Es wurden mehrere Protokolle versucht, die Behandlungszeit zu verkürzen, indem die Intensität der UV-Exposition erhöht wurde. Studien haben gezeigt, dass ein Mittelweg mit einer Strahlendosis von 10 mw/cm2 für 9 Minuten ein besseres therapeutisches und Sicherheitsprofil aufweist als höhere Strahlendosis für kürzere Zeiträume.,

Positionierung

Traditionell wird CXL in Rückenlage im Operationssaal durchgeführt. Es gibt nur wenige aktuelle Berichte über die Nuancen der Vernetzung an der Spaltlampe von Hafezi et al.

Effekte und Sicherheit von CXL

Vernetzungseffekt sind mehr in der vorderen Hornhaut zu sehen, da die Riboflavinkonzentration mit zunehmender Tiefe abnimmt. IOP-Messungen sind nach CXL nicht signifikant betroffen.

Das debridierte Epithel wird in 3-4 Tagen ersetzt. Limbale Stammzellen werden durch CXL nicht geschädigt, da Riboflavin vom verbleibenden peripheren Epithel ferngehalten wird.,

CXL verursacht Apoptose von Keratozyten im vorderen Stroma, und in den folgenden Wochen werden neue Keratozyten gefunden, die von der Peripherie zum Zentrum wandern. Wenn das Stroma heilt, werden Kollagenverdichtung und eine Hyperdense-extrazelluläre Matrix gesehen.

Bei korrekter Durchführung wird kein Endothelschaden durch CXL verursacht. Der subepitheliale Basalnervenplexus wird durch dieses Verfahren ausgelöscht, beginnt sich jedoch nach sieben Tagen zu regenerieren.

Daher verändert CXL die normale Hornhautstruktur und Zellularität mindestens für 36 Monate.,

Anwendungen und Ergebnisse

Es gibt Kontroversen darüber, wann CXL ausgeführt werden soll. Angesichts der natürlichen Vorgeschichte der Krankheit ist es ratsam, CXL durchzuführen, wenn das Fortschreiten dokumentiert ist. Es ist auch sehr wichtig, Keratokonus-Patienten zu raten, das Reiben der Augen zu stoppen und bestimmte Schlafpositionen zu vermeiden, da diese Faktoren eine wichtige Rolle beim Fortschreiten des Keratokonus zu spielen scheinen.

Für die weitere visuelle Rehabilitation zusammen mit der Stabilisierung des Keratokonus wurden verschiedene Ansätze zur Kombination von CXL mit refraktiver Chirurgie, CXL Plus, beschrieben., Kundenspezifische CXL Abhängig vom Stadium des Keratokonus und des refraktiven Fehlers sind CXL zusammen mit photorefraktiver Keratektomie und CXL mit intrakornealen Stromalringen oder phakischem IOL einige der Techniken.

Pellucid Marginale Degeneration

Da es sich um eine seltene ektatische Erkrankung handelt, an der normalerweise die untere periphere Hornhaut beteiligt ist, wurde bei diesen Augen versucht, den Bestrahlungsfokus zu dezentrieren, um die pathologische Stelle einzubeziehen. Berichte deuten auf eine Verbesserung der Sehschärfe, Keratometrie und Astigmatismusparameter hin., Obwohl die Langzeitstabilität noch nicht untersucht ist, hat CXL in Ermangelung schwerwiegender Komplikationen keine Zeit, weitere tektonische chirurgische Eingriffe zu verschieben.

Ektasie folgenden Refraktive Chirurgie

CXL für post-Lasik-Ektasie gefunden wurde, hat zu einer Stabilisierung oder Verbesserung der Sehschärfe andkeratometric Parameter. Das von Kanellopoulos etal beschriebene „Athener Protokoll“. kombiniert CXL mit PRK zur Verwaltung der Post-Lasik-Ektasie. Lasik Xtra ist ein Neuesverfahren für Lasik, gefolgt von modifiziertem CXL, um Post-Lasik-Ektasie zu verhindern., Es gibt jedoch keinen Beweis für den Nutzen, die Sicherheit und die Stabilität eines solchen Ansatzes.

Infektiöse Keratitis-PACK CXL

Photoaktivierter Chromophor für infektiöse Keratitis-Hornhautkollagenvernetzung

Stärkung der Hornhaut durch CXL und die mikrobizide Aktivität der UV-Bestrahlung wurde erfolgreich bei der Behandlung von Keratitis mit Stromaschmelze eingesetzt. Da die Konsistenz der Ergebnisse noch nicht nachgewiesen ist, wird CXL derzeit nur in den Fällen in Betracht gezogen, die gegen eine antimikrobielle Standardtherapie resistent sind.,

Bullöse Keratopathie

Studien haben gezeigt, dass CXL bei Patienten mit bullöser Keratopathie aufgrund verschiedener Ursachen eine Verringerung des Hornhautödems und der Hornhautdicke mit einer Verbesserung der Sehschärfe bewirkt. Diese Veränderungen dauern jedoch nur etwa sechs Monate und aufgrund dieser vorübergehenden Wirkung kann CXL vorerst nur eine palliative Rolle spielen.

C. G. Carus University Hospital, Dresden, Germany Studium

Die Stärke dieser Studie ist die große Stichprobengröße 1 Jahr., Die Schwächen sind die schlechte Definition der zu behandelnden Krankheit (ein Hauptfehler) und die schlechte Stichprobengröße nach 1 Jahr.

• Eingeschriebene 480 Augen von 272 Patienten

Definition des Fortschreitens: ≥1D Änderung des Keratometriewerts über 1 Jahr oder Notwendigkeit einer neuen Kontaktlinsenanpassung ≥1 in 2 Jahren oder“Patientenberichte über abnehmende Sehschärfe“

• 241 Augen mit ≥6 Monaten Daten nach CXL,33 Augen mit ≥3 Jahren Daten nach CXL
• Signifikante Verbesserung der BCVA nach 1 Jahr (-0,08 LogMAR BCVA) und 3 Jahre (-0.,15 LogMAR BCVA)
• Signifikante Abnahme der mittleren Keratometrie im 1.Jahr (-2,68 D)
• 53% der Augen mit ≥1 Linien Verbesserung BCVA 1. Jahr; Weitere 20% stabil im 1. Jahr
• 87% der Augen waren stabil oder verbessert bei 3 Jahren (Jedoch wurden sehr niedrige Zahlen in diese Analyse einbezogen, so dass Schlussfolgerungen sorgfältig gezogen werden müssen)

ye Cross Study

Die Stärke dieser Studie ist auch seine Probe größe bei 1 Jahr. Ähnlich wie bei der Dresdner Studie ist ihre Interpretation und Anwendung auf eine breitere Gruppe von Patienten durch eine schlecht definierte Patientenpopulation begrenzt., Es gibt auch eine kleine Stichprobengröße bei 4 Jahren.

• Eingeschriebene 363 Augen mit progressivem Keratokonus

Definition des Fortschreitens: Es wird nur angegeben, dass es „klinisch und instrumentell innerhalb von 6 Monaten“ definiert wurde

• 44 Augen mit ≥48 Monaten Daten nach CXL
• Signifikante Verbesserung des manifesten sphärischen Äquivalents nach 1 Jahr (+1,62 D) und 4 Jahren (+1,87 D)
• Signifikante Reduktion der mittleren Keratometriewerte um 1 jahr (-1.96 D) und 4 Jahre (-2.,26D)
• Keine signifikante Veränderung der Pachymetrie
• Keine signifikante Veränderung der UCVA / BCVA
• Keine signifikante Veränderung der Zylinder

Australische Studie

Diese laufende Studie hat das beste veröffentlichte Studiendesign und die beste Definition der Progression bis heute. Die Forscher untersuchen Patienten mit klar definiertem progressivem Keratokonus und werden ihnen 5 Jahre lang folgen. Die Dreijahresdaten wurden im April 2014 veröffentlicht und sind nachfolgend beschrieben.,

Definition des Fortschreitens (alle über 12 Monate): Erhöhung des Wertes bei manifester Refraktion um ≥1D; oder Erhöhung des steilsten Keratometriewerts (bei Sim K oder manuell) um ≥1D; oder Abnahme des Radius der hinteren optischen Zone der am besten geeigneten Kontaktlinse um >0.,1mm

Methoden:

• Berechtigte Augen, die unabhängig voneinander zu einer Vernetzungs-oder Kontrollgruppe randomisiert wurden
• Primäres Ergebnismaß: Maximaler simulierter Keratometriewert (Kmax)
• Sekundäres Ergebnismaß: Unkorrigierte Sehschärfe (UCVA), Am besten brillenkorrigierte Sehschärfe (BSCVA); sphärischer und zylindrischer Fehler bei manifester Refraktion, sphärisches Äquivalent, minimaler simulierter Keratometriewert (Kmin), Hornhautdicke bei manifester Refraktion dünnster Punkt; Endothelzelldichte; und Augeninnendruck
• Bewertungen wurden bei 3,6,12,24 und 36 Monaten durchgeführt.,
• Behandlung: Dresden-Protokoll (Epi-off): Riboflavin 0,1% Tropfen (nach Epithelentfernung mit einer 57% igen Klinge) alle 1-3 Minuten x 15 Minuten aufgetragen und nach Bedarf alle 1-3 Minuten über die 30-minütige UV-Belichtungszeit fortgesetzt. UV-X gerät geliefert UV-A 370nm bei 3,0 mW / cm2 durch eine 9mm blende in einem abstand von 50mm von der hornhaut apex.

• Kontrollaugen erhielten keine Schein. Nach 6 Monaten war eine mitfühlende Behandlung mit CXL in Kontrollaugen erlaubt, was jedoch eine weitere Aufnahme des Patienten in die Studie ausschloss., Daher werden die Endergebnisse nur mit unbehandelten Augen verglichen.
• Die Rekrutierung endete 2009 mit 50 Kontrollaugen und 50 Behandlungsaugen.

Ergebnisse:

• Drei-Jahres-Studie berichtet über 46 behandelten Augen-und 49-control Augen. Von den 49 Kontrollaugen wurden 12 CXL unterzogen und 5 hatten eine Hornhauttransplantation. Fünf Behandelte und vier Kontrollpersonen zogen sich aus persönlichen Gründen zurück.Die Ergebnisse sind nicht beschrieben, die durch eine intention-to-treat-Analyse (ITT), so werden die Daten nach drop-out-oder ein crossover der Studie mit Patienten, die nicht in der berichteten Ergebnisse.,
• Primäre Ergebnisergebnisse: Signifikanter Unterschied in Kmax zu allen Zeitpunkten.
  1. Behandelt: Durchschnittliche Kmax-Abflachung betrug -1,03 + / -0,19 D. 6/46 Augen (13%) abgeflacht von ≥ 2,0 D. 1 Auge durch ≥ 2,0 D.
  2. Kontrolle: Durchschnittliche Kmax-Abflachung war +1.75 +/- 0.38 D. Keine augen abgeflacht durch ≥ 2,0 D. 19/49 augen (39%) durchdrungen durch ≥ 2,0 D.
  3. EINE negative korrelation berichtet zwischen baseline Kmax und änderung in Kmax zu 36 monate. Größte Verbesserung bei Augen mit einem Ausgangswert von Kmax ≥ 54,0 D in der Behandlungsgruppe.,
  4. Eine negative Korrelation zwischen Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Anmeldung und änderung der Kmax in der Kontrollgruppe.

• Sekundäre Ergebnisse:
  1. UCVA: Verbesserung der Behandlungsgruppe im Vergleich zum Ausgangswert nach 12, 24, 36 Monaten (P < 0.001). Verschlechterte sich in der Kontrollgruppe im Vergleich zum Ausgangswert nach 36 Monaten (P<0.001). –
  2. BSCVA: Verbessert in der Behandlungsgruppe, die nach 12, 24 und 36 Monaten zu basline berechnet wurde (P<0.007). Keine signifikanten Veränderungen in der Kontrollgruppe im Vergleich zu den Ausgangswerten bei 36 Monaten., Kein signifikanter Unterschied zwischen Behandlung und Kontrolle zu irgendeinem Zeitpunkt.
  3. Manifest sphärische Brechung: Kein signifikanter Unterschied zu jedem Zeitpunkt.
  4. Manifest zylindrischer Fehler: Keine signifikante Veränderung gegenüber dem Ausgangswert in der Behandlungsgruppe.
  5. Hornhautdicke am dünnsten Punkt auf Ultraschall: Keine signifikante Veränderung in der Behandlungsgruppe zu jedem Zeitpunkt. Sank in der Kontrollgruppe nach 36 Monaten (p=0.029).
  6. Hornhautdicke am dünnsten Punkt auf Orbscan: Behandlungsgruppe zeigte signifikante Abnahme am deutlichsten nach 3 Monaten -93.00 +/- 7.,98 µm (p<0.001). Dies kehrte sich über den Follow-up-Zeitraum von 36 Monaten zu -19.52 +/- 5.06 mikrometer.Kontrollgruppe zeigte progressive Abnahme nach 12, 24, 36 Monaten (p<0.001).
  7. Augeninnendruck: Keine signifikante Veränderung mit Tonopen in beiden Gruppen. Mit Goldmann, signifikante Abnahme nach 36 Monaten in beiden Gruppen, aber kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

• Nebenwirkungen:
  1. Keratitis und Hornhautödem: 1 Fall. Autoren auf vorzeitige Wiederaufnahme der RGP Verschleiß zugeschrieben., Hat das Ergebnis nicht nachteilig beeinflusst, aber Narbe verursacht.
  2. Keratitis und iritis: 1 Fall. Begann zwei Tage nach der Behandlung und vermutete mikrobielle Keratitis. Gelöst auf Ofloxacin und Fluorometholonacetat 0,1%. Kultur negativ.
  3. Periphere Hornhautneovaskularisation: 1 Fall. Notiert nach 36 Monaten und zugeschrieben Akne Rosacea und nicht CXL.,>
     • „Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass CXL weiterhin als Behandlungsoption für Patienten mit progressivem Keratokonus in Betracht gezogen werden sollte“
     • „Trotz der wachsenden Literatur und der anhaltenden Bemühungen, das Behandlungsprotokoll zu optimieren, fehlt es nach wie vor an randomisierten kontrollierten Studien mit längerfristigen Follow-up zur Unterstützung der weit verbreiteten klinischen Anwendung von CXL bei Keratokonus“

     Phase-III-Studien der US FDA

     AVEDRO:

     von den abgeschlossenen und berichteten Avedro-Studien waren NCT00674661 und NCT00647699 eine tatsächliche Scheinkontrollgruppe., Dies war jedoch auch ein großes Design-Manko, das die Interpretation der Studiendaten einschränkte, da die Scheinpatienten bereits nach 3 Monaten in der Studie eine Behandlung in Anspruch nehmen durften (siehe unten). Dieser Zeitpunkt des Übergangs wurde auf Antrag der FDA geändert. Die Definition der progressiven Krankheit war nicht so streng wie in der australischen Studie, war aber klarer definiert als die meisten anderen berichteten RCCTs.

     11 US-Standorte

     • Keratokonus: 204 eingeschriebene Augen
     • Ektasie: 178 eingeschriebene Augen

     Ein einziger Ermittler, Dr., Peter Hersh, berichtete über seine Ergebnisse und veröffentlichte in 2011, aber die vollständigen Ergebnisse der Versuchsgruppe wurden seitdem nicht gemeldet. Hier ist, was Dr. Hersh berichtet:

     • Eingeschrieben 112 Augen mit progressiver Ektasie (77 Augen mit Keratokonus, 35 Augen mit Post-LASIK-Ektasie)

     Definition der Progression (alle über 24 Monate-doppelt so viel Zeit wie in der obigen Studie): Abnahme der Sphäre um ≥0,5 D* oder Abnahme des Zylinders um ≥1D, Erhöhung des steilsten Keratometriewerts um ≥1D

     Hinweis: Während ≥0.,Eine Veränderung der Sphäre über 2 Jahre wurde als Krankheitsprogression angesehen, Baseline-Refraktionen für Patienten wurden als „stabil“ angesehen, wenn sie bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen innerhalb von 0,75 D lagen. In dieser Studie wurden auch Patienten ab dem Alter von 14 Jahren eingeschrieben, was die Interpretation des Fortschreitens der Erkrankung im Vergleich zu progressiver Kurzsichtigkeit bei kleinen Refraktionsänderungen (nur >0.5 D) erschwert, insbesondere bei Jugendlichen.,

     • Randomisierte Augen mit fortschreitender Erkrankung entweder zur Behandlung (49 Keratokonus / 22 Ektasie) oder Schein (28 Keratokonus /13 Ektasie)
     • Die Schein-Gruppe durfte um drei Monate in die Behandlung übergehen, was die Nützlichkeit dieser wahren Kontrollgruppe fast vollständig einschränkte, da die meisten Verbesserungen in der behandelten Gruppe erst nach 3 Monaten beobachtet wurden. Es werden keine Daten zum Vergleich nach 1 Jahr vorliegen. Tatsächlich handelt es sich bei diesen Studien nur um Beobachtungsstudien nach dem 3-Monats-Zeitpunkt.,
     • Betrachtete auch eine andere Augenkontrollgruppe, eine Gruppe von Augen, die die Definitionen einer fortschreitenden Krankheit nicht erfüllte. Da diese Augen keine fortschreitende Krankheit haben, sind sie den behandelten Augen zu Studienbeginn unähnlich und können nicht als Kontrolle dienen.
     • Signifikante Verbesserung der maximalen, durchschnittlichen und minimalen Keratometriewerte (+1,7 D, 1,1 D, 0,9 D) in der Behandlungsgruppe nach 1 Jahr
     • Signifikante Verbesserung der UCVA und BCVA nach 1 Jahr in der Behandlungsgruppe (-0,07 und -0,12)., Es gab jedoch auch eine signifikante Verbesserung der UCVA der Scheingruppe nach 3 Monaten (der endgültigen Messung für diese Kohorte) um -0,08. Dies zeigt, wie das Studiendesign unsere Interpretation der Daten einschränkt. Unsere einzigen Vergleichspunkte zeigen, dass sich die unbehandelten Augen im primären Ergebnis, der Sehschärfe und dann den behandelten Augen, mehr verbessert haben.,
     • Keine signifikante Veränderung des sphärischen Äquivalents oder Zylinders in der Behandlungsgruppe nach 1 Jahr
     • Die Scheingruppe hatte auch keine Änderung der CDVA -, sphärischen Äquivalent -, Zylinder-oder K-Werte an ihrem Endpunkt (3 Monate)

     Komplikationen

     Pädiatrischer Keratokonus

     Bei Kindern diagnostizierter Keratokonus ist in der Regel mit einer ungünstigen Prognose und einem erhöhten Bedarf an einer Hornhauttransplantation verbunden. Daher wird CXL in dieser Altersgruppe sofort empfohlen, ohne dass das Fortschreiten dokumentiert werden muss, da die Krankheit tendenziell aggressiver ist.,

     Die Siena Paediatrics CXL-Studie wurde an 152 Keratokonus-Patienten im Alter zwischen 10 und 18 Jahren durchgeführt. Es zeigte eine schnelle funktionelle Verbesserung und eine bessere Langzeitstabilität unabhängig von der anfänglichen Hornhautdicke bei 80% der Patienten. Erwartungsgemäß liefen Patienten mit dickeren Hornhäuten besser als Patienten mit dünneren Hornhäuten.

     Dünne Hornhaut

     Gemäß dem Dresdner Protokoll beträgt die erforderliche minimale Hornhautdicke für eine sichere Vernetzung der Hornhaut 400 µm., Da jedoch viele Fälle von Keratokonus dünne Hornhaut haben, wurden verschiedene Modifikationen versucht, diese Augen sicher zu vernetzen.

     In Hornhäuten mit einer Mindestdicke von 350 µm wurde eine hypo-osmolare Riboflavinlösung verwendet, um eine Hornhautschwellung zu verursachen. Der CXL-Effekt wird nicht beeinträchtigt, da das vordere Stroma gleich bleibt, während das hintere Hornhautstroma erheblich anschwillt, was wiederum auch das Endothel schützt.,

     Vor dem Aufkommen von hypo-osmolarem Riboflavin wurden andere Methoden wie die Verringerung der UV-Bestrahlungsintensität und nicht die Entbeinung des zentralen Epithels ausprobiert; Die Wirksamkeit von CXL wurde jedoch beeinträchtigt.

     Mit höherer Konzentration Riboflavin von 0,2% wurde versucht, die UV-Absorption im vorderen Stroma zu erhöhen und damit das Endothel zu schützen.

     Keratektasie in der Schwangerschaft

     Die Schwangerschaft ist mit hormonellen Veränderungen verbunden, die sich negativ auf die Hornhautbiomechanik auswirken können., Daher ist es ratsam, schwangere Patienten mit Keratokonus oder refraktiven Operationen engmaschig zu überwachen. CXL wird während der Schwangerschaft vermieden, wobei die Möglichkeit von Komplikationen berücksichtigt wird, die eine systemische Therapie oder zusätzliche Verfahren erfordern können. Bei Bedarf kann CXL nach der Lieferung erfolgen. Trotz CXL müssen diese Patienten darüber informiert werden, dass die Ektasie während der nachfolgenden Schwangerschaft aufgrund der hormonellen Veränderungen fortschreiten kann. Aus dem gleichen Grund wäre es für diese Patienten ratsam, hormonelle Verhütungsmethoden zu vermeiden.,

     Pulsed CXL

     Es wurde postuliert, dass die gepulste Abgabe von UVA-Strahlung eine bessere Sauerstoffdiffusion in das Stroma ermöglichen würde. Da Sauerstoff eine wesentliche Rolle bei der photochemischen Reaktion spielt, würde das Vorhandensein von mehr Sauerstoff zu einer größeren Wirkung führen. Weitere Studien sind erforderlich, um den idealen Pulsansatz zu bestimmen.

     Angepasste Fluenz

     UV-A Die in allen Fällen gelieferte Fluenz ist unabhängig vom Protokoll konstant bei 5,4 J / cm2 geblieben. Hafezi und Kling haben das Konzept der angepassten Fluence vorgestellt, bei der die gelieferte Energie auf die Hornhaut abgestimmt ist., Während dies das Sicherheitsprofil von CXL insbesondere bei dünnen Hornhäuten erhöhen kann, bleibt es zu validieren.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra ist ein Verfahren, bei dem CXL ist in Kombination mit Lasik. Nach dem Anheben des Lappens und der Laserablation wird Riboflavin höherer Konzentration (0,25%) für etwa 90 Sekunden auf das Strombett aufgetragen. Danach wird die Schnittstelle gewaschen und die Klappe ersetzt. Dann wird die Hälfte fluence hochintensive UV-Bestrahlung durchgeführt. Die bisherigen Ergebnisse haben sich als vielversprechend erwiesen, mit besserer Brechungsstabilität und reduzierter Inzidenz von Post-Lasik-Regression und Ektasie.,

     Photorefraktives intrastromales CXL

     Hochfluentes CXL wird bei Patienten mit geringer Myopie versucht, eine nachfolgende Abflachung und refraktive Korrektur zu induzieren.

     Sklerale CXL bei axialer Myopie

     Progressive Myopie wird von skleraler Ausdünnung und Dehnung begleitet. In-vitro-Studien werden durchgeführt, um die Sklera zu vernetzen und damit das Fortschreiten zu stoppen.

     Andere CXL Methoden

     Photochemische CXL mit anderen Mitteln wie Rose Bengal Farbstoff und Derivate von photosynthetischen Mitteln wie Chlorophyll wird untersucht., Die Verwendung einer Kontaktlinse zur Erhöhung der Hornhautdicke in dünnen Hornhäuten während der Vernetzung wurde vorgeschlagen und als CACXL – contact lens Assisted Cross Linking bezeichnet. Rein chemisches CXL wird unter Verwendung von Molekülen wie Genipin und β-Nitro-Alkoholen untersucht.

     Zusammenfassung

     

     Zusammenfassung der Hornhautkollagenvernetzung. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Mohanan Earatt