Zurückgehaltene Plazenta: Diagnose, Definition und Krankheitslast
Die Diagnose „zurückgehaltene Plazenta“ (RP) wird gestellt, wenn die Plazenta nach einem bestimmten Zeitraum nach der Entbindung des Kindes nicht ausgestoßen wird. Der Zeitraum in der Definition von RP variiert zwischen den Ländern., In unserem Studienort Tansania wird RP wie in den meisten englischsprachigen Ländern 30 Minuten nach der Entbindung des Kindes als fehlende Ausweisung der Plazenta definiert, während in anderen Ländern die Diagnose RP erst nach 60 Minuten gestellt wird postpartale . Komplikationen von RP sind postpartale Blutungen und Infektionen, die sowohl zu mütterlicher Morbidität als auch zu Mortalität führen können. Die Notwendigkeit, die Müttersterblichkeit zu verbessern, wurde auf globaler Ebene erkannt, indem sie in die Millenniums-Entwicklungsziele aufgenommen wurde .
Tansania ist ein rohstoffarmes Land mit einer hohen Müttersterblichkeit., Schätzungen zufolge sterben 578 Frauen pro 100.000 Lebendgeburten an den Folgen schwangerschaftsbedingter Komplikationen . Eine retrospektive Studie in Tansania zeigte, dass RP um 13% zum Tod der Mutter beitrug . Die Morbidität aufgrund von RP wird hauptsächlich durch Infektionen und Anämie verursacht. Eine Studie von Tandberg et al. ergab einen signifikanten Rückgang des Hämoglobinspiegels nach der Geburt im Vergleich zu vor der Geburt um durchschnittlich 3,4 g/dl (2,1 mmol/l) in der RP-Gruppe im Vergleich zu keiner signifikanten Änderung der Kontrollen; Eine Bluttransfusion war in 10% der RP-Gruppe gegenüber 0,5% in der Kontrollgruppe erforderlich .,
Zurückgehaltene Plazenta: Inzidenz
Die Inzidenz von RP beträgt etwa 1-2% aller Lieferungen weltweit, die genauen Daten für Tansania sind nicht bekannt. Die berichtete Inzidenz von RP wird durch die folgenden vier Faktoren beeinflusst: Definition des Zeitintervalls , Gestationsalter, geburtshilfliche Vorgeschichte früherer RP oder nicht und Vorhandensein oder Fehlen eines aktiven Managements der dritten Arbeitsstufe (AMTSL).
Die Inzidenz von RP in einer nicht ausgewählten Gruppe von nulliparen Frauen in den Niederlanden betrug 6, 3% nach 30 Minuten und 1, 8% nach 60 Minuten nach der Entbindung des Neugeborenen ., Die Inzidenz von RP 30 Minuten nach der Entbindung des Neugeborenen wurde als 8% bei Frühgeborenen und 1, 1% bei Termingeburten gemeldet . Das Rezidivrisiko von RP, das in zwei Studien mit parösen Frauen berichtet wurde, betrug 16% und 23% . Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zeigte, dass AMTSL die Inzidenz von RP (nach 30 Minuten) auf 1,6% im Vergleich zu 4,6% in der Kontrollgruppe reduzierte .
Beibehalten Plazenta: wie können wir verhindern, dass die Müttersterblichkeit?,
Der mit RP verbundene Blutverlust kann akut lebensbedrohlich sein und erfordert Notfallmaßnahmen wie die Verabreichung von Uterotonika, die Korrektur von Hypovolämie durch Verabreichung intravenöser Flüssigkeiten, die manuelle Entfernung der Plazenta (MRP) unter Narkose und Bluttransfusionen. Alle diese Eingriffe benötigen qualifiziertes Personal und Ausrüstung. In vielen Ländern mit geringen Ressourcen liefern Frauen zu Hause, und in der nächsten Gesundheitseinrichtung fehlen häufig Medikamente und Geräte, um MRP durchzuführen oder Bluttransfusionen durchzuführen, so dass die Hebamme mit leeren Händen zurückbleibt., Der Transport zu Gesundheitseinrichtungen mit umfassender geburtshilflicher Notfallversorgung erfordert Zeit und Geld, beide sind unter diesen Umständen begrenzt . Die medizinische Behandlung von RP mit einem einfach zu verabreichenden Medikament könnte unter diesen Umständen das Leben der Patienten retten.
Beibehaltene Plazenta: Medizinische Behandlung mit Prostaglandin-Analoga
Die medizinische Behandlung von RP umfasst die Verabreichung von Oxytocin in der Nabelvene, von der berichtet wurde, dass sie bei einer von acht Frauen wirksam ist (relatives Risiko 0,79, 95% CI 0,69-0,91) ., Der Nachteil dieser Methode in niedrigen Ressourceneinstellungen ist, dass es qualifiziertes medizinisches Personal und Ausrüstung erfordert.
Ein RCT in den Niederlanden zeigte, dass die intravenöse Verabreichung von 250 Mikrogramm Prostaglandin E2 (Sulprostone) 60 Minuten nach der Entbindung des Säuglings innerhalb von 60 Minuten nach der Verabreichung 49% der RP gegenüber 11% in der Placebo-Gruppe wirksam vertrieb. Der Blutverlust war 388 ml niedriger in der Sulprostone-Gruppe (durchschnittlicher Blutverlust 1062 ml) im Vergleich zu Kontrollen (durchschnittlicher Blutverlust 1450 mls)., Leider ist die Behandlung mit Sulprostone in Umgebungen mit geringen Ressourcen nicht anwendbar, da das Medikament relativ teuer ist und gekühlt gelagert werden muss.
Das Prostaglandin E1-Analog Misoprostol ist kostengünstig und muss nicht gekühlt gelagert werden. Daher ist es in Ländern mit geringen Ressourcen von potenziellem Nutzen., In einer kürzlich durchgeführten Studie, in der 54 Patienten mit RP randomisiert Misoprostol, Oxytocin und Placebo erhielten , die über die Nabelschnur verabreicht wurden, wurde eine signifikante Reduktion der MRP für die Misoprostol – (43% MRP) im Vergleich zu den Oxytocin – (80% MRP) und Placebo – (54% MRP) – Gruppen berichtet. Wenn Misoprostol in einer Gruppe von 10 Patienten rektal verabreicht wurde, wurde berichtet, dass MRP bei 7 Patienten vermieden und der Blutverlust verringert wurde. Die orale oder sublinguale Verabreichung von Misoprostol, obwohl möglicherweise die am schnellsten wirkende und praktischste, wurde nicht untersucht, um die MRP zu reduzieren.,
Misoprostol
Misoprostol ist ein prostaglandin-E1-Analogon mit uterotonic Eigenschaften, oral, sublingual, vaginal und rektal . Die sublinguale Verabreichung von Misoprostol erreicht die höchste Serumpeakkonzentration und benötigt im Vergleich zu anderen Verabreichungswegen die kürzeste Zeit, um den Spitzenwert zu erreichen . Misoprostol ist Billig und stabil bei Raumtemperatur. Ursprünglich wurde Misoprostol zur Behandlung von Magengeschwüren eingeführt. Es wurde bald offensichtlich, dass es Uteruskontraktionen stimuliert ., Misoprostol wurde verwendet, um verschiedene geburtshilfliche Probleme zu behandeln, einschließlich Uterusatonie , postpartale Blutungen, Induktion von Wehen und Induktion von Abtreibung . Misoprostol bei postpartaler Verabreichung verursacht bekanntermaßen nur leichte Nebenwirkungen (Zittern und Pyrexie) . Misoprostol ist ein nachhaltiges Medikament zur Verwendung in Entwicklungsländern zur Behandlung verschiedener geburtshilflicher Komplikationen wie postpartale Blutungen, Induktion von Wehen und Induktion von Abtreibungen. Es ist in Tansania zur Vorbeugung und Behandlung von postpartalen Blutungen registriert.,
Studienbegründung
Frauen in ländlichen Gebieten in ressourcenarmen Umgebungen, die zu Hause oder in einer Dorfgesundheitseinrichtung liefern und bei denen die Entbindung durch RP kompliziert ist, haben Schwierigkeiten, rechtzeitig angemessene medizinische Hilfe zu erhalten und haben eine beträchtliche Chance, an postpartalen Blutungen zu sterben., Da vorläufige Beweise darauf hindeuten, dass Prostaglandine wie Misoprostol die Plazenta ausstoßen und den Blutverlust bei Frauen mit RP reduzieren können, wurde ein RCT entwickelt, um sublingual verabreichtes Misoprostol mit Placebo zu vergleichen, um seine Wirksamkeit zu testen, um den Bedarf an MRP und Bluttransfusionen in einem ressourcenarmen Umfeld zu reduzieren.
Ziele der Studie
Ziel dieser randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie ist es zu beurteilen, ob sublinguales Misoprostol den Bedarf an manueller Entfernung der Plazenta (MRP) und die Menge an Blutverlust bei Frauen mit RP in einer niedrigen Ressourceneinstellung reduziert., Die primäre Ergebnisvariable ist die Verringerung der Inzidenz von MRP und die sekundäre Ergebnisvariable ist die Verringerung der Anzahl der Einheiten der verabreichten Zellen.
Die primäre Hypothese dieser randomisierten Studie ist, dass die Verabreichung von Misoprostol an Frauen mit RP die Anzahl der Frauen reduziert, die MRP benötigen. Die sekundäre Hypothese ist, dass Misoprostol den Blutverlust bei Frauen mit RP reduziert, insbesondere bei denen, bei denen die Plazenta durch den Eingriff ausgestoßen wird., Da die Messung des Blutverlustes während der Entbindung nicht immer sehr zuverlässig ist, wählen wir als sekundäre Ergebnisvariable sowohl die gemessene Menge an Blutverlust als auch die Anzahl der verabreichten Blutzellen.