Zusammenfassung
Die akute hämolytische Transfusionsreaktion ist ein bekanntes, aber seltenes potenzielles unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit der Blutplättchentransfusion. Die meisten gemeldeten Fälle einer thrombozytenbedingten hämolytischen Transfusionsreaktion sind auf die Transfusion von Thrombozyten vom Spender der Gruppe O zum Empfänger der Gruppe A zurückzuführen., Wir haben nur einen früheren Fallbericht in der Literatur über hämolytische Transfusionsreaktionen identifiziert, die aus der Transfusion von Apherese-Thrombozyten von Spender der Gruppe A zum Empfänger der Gruppe B resultieren. In diesem Fallbericht wurden zwei Thrombozyteneinheiten aus einer einzigen Spende erhalten und in zwei separate Patienten transfundiert. Beide Patienten zeigten akute hämolytische Reaktionen. Es wird berichtet, dass der Spender hohe Anti-B-Titer sowie einen Bericht über den probiotischen Gebrauch hat., Wir berichten über einen Fall einer akuten hämolytischen Reaktion beim Empfänger der Gruppe B nach Transfusion von Apherese-Blutplättchen von Spendern der Gruppe A mit hohem Titer-Anti-B -, aber unbekanntem Status der probiotischen Anwendung. Dieser Fall zeigt, dass zwar ein niedriges Risiko für eine Hämolyse aufgrund einer Plasmatransfusion außerhalb der Gruppe A besteht.
1. Einleitung
Derzeit ist keine ABO-Kompatibilität für die Transfusion von Thrombozyteneinheiten in den Vereinigten Staaten (USA) erforderlich., Die AABB (früher bekannt als die American Association of Blood Banks) benötigt nur Transfusionsdienste, um eine Richtlinie in Bezug auf Außergruppenkomponenten zu haben, die eine signifikante Menge inkompatibler ABO-Antikörper enthalten . Etwa 10% bis 40% der Thrombozytentransfusionen in den USA sind Berichten zufolge ABO-inkompatibel . Es scheint keinen Konsens über eine spezifische Methode zur Minimierung der Transfusion von ABO-inkompatiblem Plasma in Thrombozyteneinheiten zu geben ., Eine retrospektive Analyse ergab ein nicht spezifiziertes unerwünschtes Ereignis bei 3 von 59.933 Thrombozytentransfusionen außerhalb der Gruppe (ABO-inkompatibel) innerhalb der Medicare-Datenbank, was auf ein insgesamt geringes Risiko bei Thrombozytentransfusionen außerhalb der Gruppe hindeutet . Frühere Berichte über eine akute Hämolyse im Zusammenhang mit der Thrombozytentransfusion wurden in erster Linie dann berichtet, wenn die Thrombozyteneinheit der Gruppe O in den Empfänger der Gruppe A transfundiert wurde ., Assoziation der Spendergruppe A Apherese Thrombozyteneinheit an Empfänger der Gruppe B wurde von einem einzelnen Spender berichtet, der zwei Thrombozyteneinheiten in einer einzigen Spende spendete, transfundiert an zwei separate Patienten, und beide Patientenempfänger zeigen akute Hämolyse. Die Autoren berichten, dass der Spender neben der jüngsten probiotischen Anwendung hohe Anti-B-Titer (16,384 bei Raumtemperatur {Kochsalzlösung} und IgG-Phasen) aufweist ., Wir berichten über einen seltenen Fall von akuter Hämolyse in einer Gruppe B, Rh(D)-positiver Patient nach Erhalt einer einzigen Einheit von Apherese-Thrombozyten aus einer Gruppe A, Rh(D) – positiver Spender mit unbekannter Geschichte der probiotischen Verwendung.
2. Fallpräsentation
Eine 53-jährige, Blutgruppe B, Rh (D)-positive Frau mit metastasiertem Adenokarzinomstatus in der Anamnese nach Chemotherapie Der Notaufnahme mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Fieber. Sie wurde wegen einer möglichen Dünndarmobstruktion und Sepsis aufgenommen., Bei ihrer Aufnahme ergab ihr komplettes Blutbild (CBC) eine normale Thrombozytenzahl von 186 × 103 (Referenzbereich: 130-400 × 103/mm3), eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen von 2,7 × 103 Zellen/mm3 (Referenzbereich: 4,4–11 × 103 Zellen/mm3)., normaler Hämoglobinspiegel von 15,9 g/dl (Referenzbereich: 12-16 g/dL) und ein normaler Hämatokrit von 46,6% (Referenzbereich: 37-47%). Der Antikörperbildschirm der roten Blutkörperchen war negativ. In den nächsten Tagen nahm die Thrombozytenzahl des Patienten kontinuierlich ab und erreichte eine Woche nach der Aufnahme ein kritisches niedriges Niveau von 10 × 103 Zellen/mm3., Sie erhielt eine einzige Einheit Aphereseplättchen von einem Gruppe A, Rh(D)-positiven Spender. Die Einheit enthielt anfangs 3,7 × 1011 Blutplättchen pro Milliliter (ml) im Gesamtvolumen von 270 ml. Das Thrombozytenprodukt wurde in gerinnungshemmender Citrat-Dextroselösung, Lösung A (ACD-A) suspendiert und am Lagertag 5 transfundiert. Die visuelle Anzahl der roten Blutkörperchen wurde negativ berichtet. Etwa zehn Minuten nach Beginn der Transfusion begann der Patient über starke Rückenschmerzen zu klagen. Der Schmerz wurde als 10/10, scharf und stechend beschrieben., Es wurden keine anderen Anzeichen oder Symptome berichtet, einschließlich kein Fieber oder Blutdruckänderungen. Der patient erhielt 135 mL (50%) der Thrombozyten-Produkt. Das primäre Versorgungsteam wurde benachrichtigt, und der Patient beobachtete, während er normale Kochsalzlösung bei 100 ml/Stunde erhielt. Es wurde keine andere Behandlung eingeleitet. Der Patient meldet den Schmerz 1 1/2 Stunden später 5/10 und“ viel besser “ 2 Stunden nach der Transfusion. Es wurde eine Aufarbeitung der Transfusionsreaktion eingeleitet, die eine Posttransfusionsblutprobe mit sichtbarer Hämolyse und 1+ positivem direktem Antiglobulintest ergab (C3b und C3d positiv; IgG negativ)., Es wurde kein Eluat durchgeführt, da an der Posttransfusions-DAT-Probe kein nachweisbares IgG vorhanden war. Pretransfusion Blutprobe zeigte keine Hämolyse und Pretransfusion DAT war negativ. Nachfolgende Gramflecken der Thrombozyteneinheit zeigten keine Organismen. Aerobe und anaerobe Kulturen der Thrombozyteneinheit nach Transfusion zeigten nach 5 Tagen kein Wachstum. Anfängliche Kulturen, die vom Blood Center durchgeführt wurden, berichteten ebenfalls nach 5 Tagen kein Wachstum. Es wurden keine Medikamente oder Flüssigkeiten mit dem Produkt infundiert., Die Ergebnisse der Aufarbeitung stimmten mit einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion im Zusammenhang mit einer Apherese-Thrombozyteneinheit von einem Gruppe A -, Rh(D)-positiven Spender zu einem Gruppe B -, Rh(D) – positiven Empfänger überein. Die Antikörper (Anti-B) aus der Thrombozyteneinheit wurden titert und bei 512 als Hochtiter gefunden (Tabelle 1). Titer durchgeführt nach dem College of American Pathologen (CAP) Rohrmethode „Uniform Procedure“ unter Verwendung von 0,9% normaler Kochsalzlösung (NaCl). Das Hämoglobin 14 Stunden vor der Transfusion betrug 8,9 g/dl. Das Hämoglobin 1 Stunde 15 Minuten nach der Transfusion betrug 7,4 g / dl., Aus Sicht der Transfusionsmedizin blieb die Patientin während des gesamten Restes ihrer Krankenhausaufnahme stabil. Das Blutplättchenprodukt wurde von einem 18-jährigen Mann gespendet und war Teil einer doppelten Blutplättcheneinheit. Das Begleitplättchen Aliquot wurde an einer anderen Einrichtung an einen mit der Gruppe kompatiblen Empfänger transfundiert, ohne dass ein unerwünschtes Ereignis gemeldet wurde. Der Spender hatte zuvor ein doppeltes Produkt mit roten Blutkörperchen ohne bekanntes unerwünschtes Ereignis gespendet. Mehrere Versuche, den Spender nach der Reaktion zu kontaktieren, erhielten keine Antwort., Die Vorgeschichte des probiotischen Gebrauchs wurde vom Spender nicht gemeldet oder zum Zeitpunkt der Spende gefragt. Der Status der probiotischen Anwendung konnte nach der Spende nicht bestätigt werden.,
3. Diskussion
Spenderantikörper gegen humane Leukozytenantigene (HLA) sind ein wichtiger Zusammenhang, der mit einer transfusionsassoziierten akuten Lungenverletzung (TRALI) berichtet wird . Gruppe AB Plasma gilt als das universelle Spenderplasmaprodukt und wird in aufkommenden Situationen transfundiert, in denen die Blutgruppe des Empfängers unbekannt ist. Vor 2014 war Plasma nur für Männer eine übliche TRALI-Risikominderungsstrategie., Die Verwendung von AB-Plasma aus Frauen wurde jedoch immer noch häufig in Notsituationen verwendet, da die AB-Blutgruppe in der Allgemeinbevölkerung niedrig war und die Nachfrage nach AB-Plasmaprodukten der Gruppe für die emergente Verwendung nicht gedeckt werden konnte. Ein 2014 AABB Bulletin berichtet, dass das TRALI – Risiko für die Postmitigation 1,8 pro Million Einheiten (99% männliche Spender) für die Spenderplasmablutgruppen A, B und O. Das TRALI-Risiko vor und nach der Ligation war jedoch im Wesentlichen unverändert für diejenigen, die Plasma der Gruppe AB erhielten (26,3 Fälle pro Million Einheiten, die mit 60% männlichen Spendern und 40% weiblichen Spendern verteilt wurden)., Das Bulletin besagt, dass 82% der Plasma-vermittelten TRALI, die dem amerikanischen Roten Kreuz gemeldet wurden (23 Fälle von 2008 bis 2011), Spenderinnen waren. Infolgedessen besagt das AABB-Bulletin 2014, dass Plasma und Vollblut von allogenen Spendern von Männern und Frauen stammen müssen, die nicht schwanger waren, oder von zuvor schwangeren Frauen, die negative Testergebnisse für HLA-Antikörper haben . Dies führte zu einem möglicherweise signifikanten Verlust verfügbarer AB-Plasmaprodukte und daher zu der Notwendigkeit, auf eine emergente Verwendung von Plasma der Gruppe A umzusteigen., Die Transfusion von Plasma der Gruppe A ist für Empfänger der Gruppen A und O ABO-kompatibel. Die Transfusion von Plasma der Gruppe A ist jedoch für Patienten der Blutgruppen AB und B, die wiederum ein potenzielles Reaktionsrisiko aufgrund geringfügiger Inkompatibilität haben, ABO-inkompatibel. Die Blutgruppen O und A sind die häufigsten Blutgruppen. Die Blutgruppe AB beträgt ungefähr 4% der Allgemeinbevölkerung. Gruppe B ist ungefähr 9% der kaukasischen, 20% der afroamerikanischen und 25% der asiatischen Bevölkerung ., Daher wird die Verwendung von emergentem Plasma der Gruppe A für die Mehrheit der Allgemeinbevölkerung ABO-kompatibel und für die Minderheit ABO-inkompatibel sein. Es wird angenommen, dass die Verwendung von emergent A Plasma ein geringes Hämolyserisiko aufweist . Obwohl eine Einheit von Standard-Apherese-Thrombozyten, die im menschlichen Plasma gespeichert sind, mehr als ein Volumenäquivalent einer Standard-Plasmaeinheit enthält, besteht derzeit keine Anforderung hinsichtlich der ABO-Kompatibilität für die Thrombozytentransfusion bei Erwachsenen aufgrund der kurzen Haltbarkeit von Thrombozytenprodukten und Verfügbarkeitsbeschränkungen ., Während es wichtig ist, zu versuchen, die Menge an Plasma außerhalb der Gruppe zu begrenzen, die Patienten erhalten, treten in den USA jeden Tag Thrombozytentransfusionen außerhalb der Gruppe auf, ohne dass hämolytische Reaktionen gemeldet werden . Dies ist ein unterstützender Beweis dafür, dass eine aufkommende Verwendung von Plasma der Gruppe A wahrscheinlich ein geringes Risiko aufweist. Darüber hinaus erhält der Patient während hämorrhagischer massiver Transfusionsereignisse auch rote Blutkörperchen der Gruppe O, was wahrscheinlich das relative Risiko einer Hämolyse im Zusammenhang mit dem Plasma der Gruppe A verringert., Es gibt unterschiedliche Praktiken in Bezug auf die Titration von Apherese-Thrombozyten außerhalb der Gruppe und Gruppe-A-Plasmaeinheiten für die emergente Verwendung. Es gibt auch große Unterschiede in dem, was als Low – und High-Titer gilt . In unserem Fall hatte der Spender einen Anti-B-Titer von 512, der über dem Grenzwert für einen hohen Titer in unserem Labor liegt. Da die meisten Berichte über akute Hämolyse im Zusammenhang mit Thrombozytentransfusionen mit Anti-A aus Gruppe-O-Apherese-Thrombozyten assoziiert sind , besteht unsere Praxis darin, vor der Transfusion außerhalb der Gruppe einen modifizierten Titer für Anti-A (Isohämagglutinine) von Gruppe-O-Apherese-Thrombozyteneinheiten durchzuführen., Wir führen einen modifizierten Titer für Anti-A bei 250 durch und wenn er für die Agglutination negativ ist, gilt das Gerät als Low-Titer und steht für die Transfusion an jeden Blutgruppenempfänger zur Verfügung. Wenn die Thrombozyteneinheit bei einem Titer von 250 positiv ist, wird die Einheit als Hochtiter bezeichnet und nur für Empfänger der Gruppe O reserviert. Der modifizierte Titer ist eine Röhrentestmethode, bei der 996 Mikroliter 0,9% normaler Kochsalzlösung (NaCl) zusammen mit 4 Mikrolitern Spenderplasma aus der Thrombozyteneinheit in ein Reagenzglas gegeben werden., Zusätzlich werden separate Röhrchen zur Positivkontrolle (996 Mikroliter Kochsalzlösung, 4 Mikroliter Anti-A) und Negativkontrolle (996 Mikroliter Kochsalzlösung, 4 Mikroliter Anti-B) hergestellt. Ein Tropfen 1: 250 Verdünnung jeder Probe wird in separate Reagenzgläser überführt. Jeder Röhre wird ein Tropfen roter Blutkörperchen des Reagenztyps A zugesetzt. Nach 10 Minuten Inkubation bei Raumtemperatur werden die Röhrchen 15 Sekunden lang bei 3400 U / min gesponnen und zur Agglutination abgelesen. Wenn möglich, transfundieren wir ABO-identische Apherese-Thrombozyteneinheiten an unsere Patienten auf der neonatalen Intensivstation., Zusätzlich zum Screening von Spendern auf ABO-Antikörper mit hohem Titer werden weitere vorgeschlagene Strategien zur Verringerung des Risikos einer Thrombozytentransfusion außerhalb der Gruppe vorgeschlagen, darunter transfuse ABO-identische Thrombozyteneinheiten, wenn möglich, insbesondere bei Hochrisikopatienten (Neugeborene, pädiatrische Patienten, hämatopoetische Stammzelltransplantation und Organtransplantationsempfänger), Waschen und Resuspendieren von Thrombozyten in Kochsalzlösung, Volumenreduktion, Verringerung des Plasmavolumens von Gruppe-O-Apherese-Thrombozytenkonzentraten auf 50 ml und Ersetzen von Plasma durch additive Lösungen oder AB-Plasma nach dem Waschen ., Wir verwenden Plasma der Gruppe A in Notsituationen, titern aber nicht oder legen keine Plasmavolumengrenzen der Gruppe A fest. Die STAT-Studie berichtet, dass die Mehrheit der Befragten des Traumazentrums der Stufe 1 das Plasma der Gruppe A zur sofortigen verfügbaren Anwendung und 63% das Plasma der Gruppe A während der anfänglichen Wiederbelebungsphase von Traumapatienten mit unbekannter ABO-Gruppe beibehält. Diese Studie berichtet auch, dass 62% der Befragten bei Traumapatienten keine Grenzen für potenzielles Plasma außerhalb der Gruppe A festlegen und nur 21% bei der Auswahl von Plasmaeinheiten der Gruppe A, die für den Notfall bestimmt sind, einen Anti-B-Titer in Betracht ziehen .
4., Schlussfolgerung
Es gibt derzeit keine Standardpraxis für die Durchführung von Titern an Plasma der emergenten Gruppe A oder für Apherese-Thrombozytenprodukte außerhalb der Gruppe vor der Transfusion. Während die Apherese-Thrombozytentransfusion außerhalb der Gruppe eine gängige Praxis ist und die emergente Verwendung von Plasma der Gruppe A immer häufiger auftritt, zeigt unser Fallbericht, dass zwar ein niedriges Risiko für eine akute hämolytische Transfusionsreaktion von Plasma der Gruppe A besteht, das an einen Empfänger der Gruppe B transfundiert wurde., Es wäre hilfreich, zusätzliche gut kontrollierte Studien zu haben, um das Niveau signifikanter Isohämagglutinin-Titer für die Transfusion außerhalb der Gruppe und Empfehlungsrichtlinien für die standardisierte Praxis zu bewerten. Eine zusätzliche Untersuchung der potenziellen Bedeutung des probiotischen Gebrauchs in der Spenderpopulation könnte ebenfalls von Vorteil sein.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.