Akute epiploische Appendizitis: Ein nicht-chirurgischer Bauchschmerz

Zusammenfassung

Epiploische Appendizitis ist eine relativ seltene Erkrankung, die durch eine Entzündung von fettgefüllten serosalen Ausströmungen des Dickdarms gekennzeichnet ist, die als epiploische Appendizitis bezeichnet werden. Die Diagnose einer epiploischen Appendizitis wird durch das Fehlen pathognomonischer klinischer Merkmale erschwert und sollte daher als mögliche Diagnose angesehen werden, indem zunächst Appendizitis oder Divertikulitis ausgeschlossen werden, die die wichtigsten Ursachen für Schmerzen im Unterleib sind., Gegenwärtig kann mit dem zunehmenden Einsatz von Ultraschall und Computertomographie bei der Beurteilung akuter Bauchschmerzen eine epiploische Appendagitis durch charakteristische diagnostische bildgebende Merkmale diagnostiziert werden. Wir präsentieren einen Fall von epiploischer Appendagitis mit dem Ziel, das Wissen über diese Krankheit und ihre diagnostischen Bildgebungsergebnisse zu erweitern, um schädliche und unnötige chirurgische Eingriffe zu reduzieren.

1., Einführung

Epiploische Appendizitis, auch als Appendizitis epiploica, hämorrhagische Epiploitis, Epiplopicolitis oder Appendizitis bekannt, ist eine relativ seltene Erkrankung, die durch eine Entzündung von fettgefüllten serosalen Ausströmungen des Dickdarms gekennzeichnet ist, die als epiploische Appendizen bezeichnet werden . Diese Fettvorsprünge haben eine normale Länge von 5 mm bis 5 cm und sind auf der äußeren Oberfläche des Blinddarms bis zum Rektosigmoid in einer Anzahl von 50-100 verteilt . Sie werden durch eine oder zwei Arteriolen und ein einzelnes Venulum versorgt ., Die Appendizitis wird durch eine spontane Torsion verursacht, die eine Verstopfung des Blutflusses innerhalb des Gewebes und dann eine Ischämie bis zu einer gangränösen Nekrose des Anhangs oder durch primäre Thrombose der drainierenden Vene und Entzündung verursacht . Der Begriff „epiploische Appendagitis“wurde 1956 von Lynn et al. und die Computertomographie (CT) Merkmale wurden zunächst 1986 von Danielson et al. . Die häufigsten Entwicklungsstellen dieser Krankheit sind das Rektosigmoid (57%) und das Ileocecum (26%); seltenere Stellen sind der aufsteigende (9%), transversale (6%) und absteigende Dickdarm (2%) ., Die klinische Präsentation ist typischerweise durch akute oder subakute Bauchschmerzen gekennzeichnet, in den meisten Fällen (60-80%) im linken unteren Quadranten, kann aber auch im rechten unteren Quadranten lokalisiert sein und eine Vielzahl von Krankheiten wie Blinddarmentzündung, Divertikulitis, akute Cholezystitis und omentaler Infarkt nachahmen . Im Gegensatz zu seinen Nachahmungen ist die epiploische Appendagitis im Allgemeinen eine selbstlimitierende lokale Entzündung und kann mit entzündungshemmenden Medikamenten behandelt werden ., Aus diesen Gründen ist es für Kliniker sehr wichtig, epiploische Appendagitis als Ursache für Bauchschmerzen zu betrachten, da eine verzögerte Fehldiagnose zu einem längeren Krankenhausaufenthalt, einer Antibiotikatherapie und chirurgischen Eingriffen führen kann . Heute spielen Ultraschall (US) und CT-Scan eine entscheidende Rolle bei der Diagnose dieses Zustands . Wir präsentieren einen Fall von epiploischer Appendagitis mit dem Ziel, das Wissen über diese Krankheit und ihre US-und CT-Befunde zu erweitern, um schädliche und unnötige chirurgische Eingriffe zu reduzieren.

2., Fallbericht

Ein 45-jähriger kaukasischer Mann präsentierte unserer Notaufnahme (ED) akute Schmerzen in der linken Fossa iliaca, die am Tag vor der Präsentation begannen. Bei der klinischen Untersuchung VAS (visual analogue scale) score war 7/10. Er hatte Fieber und Übelkeit und bestritt alle damit verbundenen Schüttelfrost, Traumata in der Gegend, Erbrechen, Dysurie, Hämaturie, Veränderung der Darmgewohnheiten, Gewichtsverlust oder Hautausschlag. Er bestritt auch jede Vorgeschichte von Nierenkoliken. Seine Familienanamnese war positiv für Erkrankungen der Gallenblase, die eine Cholezystektomie erforderten; Die Anamnese war negativ und es wurden keine chronischen Krankheiten berichtet., Bei der körperlichen Untersuchung zeigte der Patient Zärtlichkeit und Schmerzen in der linken Fossa iliac im Zusammenhang mit Bauch Bewachung, suggestiv für Divertikulitis. Es gab keine pulsatile oder tastbare Masse oder costovertebrale Winkelempfindlichkeit. Die körperliche Untersuchung war ansonsten unauffällig. Der Patient wurde auf den Beobachtungsstatus gesetzt und Labor-und Diagnosetests wurden angeordnet., Der Patient wurde mit einem intravenösen (IV) Bolus von 250 ml normaler Kochsalzlösung behandelt, gefolgt von 125 ml/h IV normaler Kochsalzlösung und Ketorolac Trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Schweiz) 30 mg IV zur Schmerzkontrolle. Die Laborergebnisse zeigten eine Anzahl Weißer Blutkörperchen (WBC) von 12,10 x 1000/µl (4,8-10,8) mit Neutrophilie (87,3%) und Fibrinogen von 839 mg/dl (160-350). Die Röntgenaufnahme der Brust zeigte keine Lungenkonsolidierung, keinen Erguss, keinen Kollaps oder keine Luft unter dem Zwerchfell., Es wurde eine abdominale Röntgenaufnahme durchgeführt, die eine schlechte Darstellung des Klein-und Dickdarmmeteorismus ohne damit verbundene pathologische Luft-Flüssigkeits-Spiegel zeigte, wie aus dem spastischen Reflex Ileus (Abbildung 1). Eine Auswertung mit Abdominal US (Logiq e7™ GE Healthcare, USA) wurde unter Verwendung einer hochfrequenten Linearsonde (7,5 – 13MHz) zur direkten Visualisierung des absteigenden und Sigmas in der linken Fossa iliac wegen des klinischen Verdachts auf Divertikulitis durchgeführt., US zeigte eine moderate reaktive Darmwandverdickung des absteigenden und des Sigmas mit entzündlicher Veränderung des Perikolonfetts, die als angrenzende ovale nicht komprimierbare echoreiche Masse ohne innere Vaskularität und umgeben von einer subtilen echoreichen Linie auftrat (Abbildung 2)., Entsprechend den klinischen Zuständen des Patienten und den suggestiven US-Befunden wurde auch eine CT-Abtastung (128-Slice Multidetector CT Scanner GE Revolution GSI™, GE Healthcare, USA) des Bauches/Beckens mit 120 ml IV Iomeprol-Kontrastmitteln (Iomeron 400® Bracco, Italien) durchgeführt, was eine moderate reaktive Wandverdickung des absteigenden und des Sigmas mit einer nicht fortschreitenden benachbarten fettdichten ovalen Struktur bestätigt, die durch einen hochdichten Rand und eine umgebende entzündliche Fettstrandung gekennzeichnet ist (Abbildung 3)., Es gab auch CT-Hinweise auf Kolondivertikulose ohne CT-Hinweise auf Divertikulitis. Die US – und CT-Ergebnisse stimmten am ehesten mit der epiploischen Appendagitis überein. Der Patient blieb 24 Stunden unter Beobachtung. Anschließend wurde der Patient nach Besserung der Symptome mit einem Rezept für nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente entlassen und in die Obhut seines Hausarztes entlassen.

Bild 1

Abbildung 2

3. Diskussion

Epiploische Appendizitis ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 8,8 pro 1 Million Menschen und in der Regel eine Ausschlussdiagnose . Epiploic appendagitis können in jedem Alter auftreten., Zwei retrospektive Studien berichteten, dass Männer (70%) stärker betroffen waren als Frauen im Alter von 26 bis 75 Jahren . Wie in einer früheren Studie von Son et al., es gibt keinen Zusammenhang mit Fettleibigkeit . Bei der klinischen Untersuchung beschreiben die Patienten normalerweise einen lokalisierten, starken, nichtmigrationischen, scharfen Schmerz, der normalerweise nach einer bestimmten körperlichen Bewegung ihres Körpers begann, wie postprandiales Training. Eine abdominale Zärtlichkeit ist bei allen Patienten vorhanden. Es fehlt an Fieber, Erbrechen oder leukozytischer Reaktion ., Die Diagnose einer epiploischen Appendizitis wird durch das Fehlen pathognomonischer klinischer Merkmale erschwert und sollte daher als mögliche Diagnose durch Ausschluss betrachtet werden. Da Divertikulitis und Blinddarmentzündung die wichtigsten Ursachen für Schmerzen im Unterleib sind, sind sie die häufigste klinische Diagnose vor der diagnostischen Bildgebung oder diagnostischen Laparoskopie., Der Schmerz befindet sich normalerweise im linken oder rechten Unterbauchquadranten und, wie in unserem Fall berichtet, zeigte der Patient einen sehr suggestiven klinischen Befund für Divertikulitis, mit Zärtlichkeit und Schmerzen in der linken Fossa iliaca, die mit Bauchschutz verbunden sind.

Derzeit werden dank des verstärkten Einsatzes von US und CT bei der Beurteilung akuter Bauchschmerzen die meisten Fälle von epiploischer Appendagitis mit CT (bevorzugt) und US-Scan diagnostiziert . Stattdessen wird Magnetresonanztomographie (MRT) selten zur Diagnose verwendet., Abdominopelvic US und CT-Untersuchungen erlauben es nicht, die normalen epiploischen Anhänge zu sehen, es sei denn, es gibt umgebende intraperitoneale Flüssigkeit . Bei akuter epiploischer Appendizitis zeigt die US-Auswertung im Bereich der maximalen Empfindlichkeit des Patienten das Vorhandensein einer kleinen (2-4 cm im maximalen Durchmesser) abgerundeten oder eiförmigen, nicht komprimierbaren und echoreichen Masse, die an der Darmwand haftet, ohne internen Blutfluss in Farb-oder Power-Doppler-Studien, häufig umgeben von einer subtilen echoreichen Linie ., Zu den typischen CT-Befunden bei akuter epiploischer Appendagitis gehören das Vorhandensein von abgerundeter oder eiförmiger Fettdichtemasse neben der Darmwand mit einem Durchmesser von normalerweise weniger als 5 cm (typischer Durchmesserbereich: 1,5–3,5 cm) , das „hyperattenuierende/Hyperdense-Ringzeichen“ , ein Hyperdense-verstärkender Rand (Dicke von 1-3 mm) umgibt die Läsion und die perilesionale entzündliche Fettstrandung . Ein pathognomonischer CT-Befund der epiploischen Appendagitis ist das „zentrale Punktzeichen“, gekennzeichnet durch einen zentralen, schlecht definierten runden Bereich mit hoher Dämpfung innerhalb der fettdichten Masse ., Dieses Zeichen wird auch als „dichtes zentrales Gefäßzeichen“ aufgrund eines engorgierten oder thrombosierten Gefäßes innerhalb des entzündeten epiploischen Anhangs bezeichnet . Obwohl das Vorhandensein dieses Bereichs mit hoher Dämpfung pathognomonisch ist, schließt seine Abwesenheit die Diagnose einer akuten epiploischen Appendiagitis nicht aus .

MR kann eine kleine ovale Masse mit einer dem Fett ähnlichen Signalintensität aufweisen. Kontrastverstärkte T1-gewichtete MRT-Bilder zeigen auch einen verstärkenden Rand um die ovale Fettmasse .

Die Dickdarmwand kann eine reaktive Verdickung aufweisen .,

Chronisch kann sich im Infarktanhang epiploica eine Verkalkung entwickeln und sich zu einem intraperitonealen losen Körper (peritoneale „Mäuse“) lösen . In seltenen Fällen kann sich eine Blinddarmentzündung im Bruchsack befinden oder den vermiformen Blinddarm betreffen, der eine Blinddarmentzündung nachahmt .

Die Koloskopie wird manchmal vor der CT oder US zur Beurteilung von Bauchkolikschmerzen durchgeführt; Ein solches Verfahren liefert jedoch keine Erklärung für die vorgestellten Symptome bei Patienten mit epiploischer Appendagitis ., In unserem Fall waren die US-und CT-Befunde stark indikativ für eine Blinddarmentzündung, die eine unnötige invasive Endoskopie vermeidet.

Die Differentialdiagnose für die bildgebenden Merkmale der akuten epiploischen Appendagitis umfasst andere akute entzündliche Erkrankungen wie akute Appendizitis, akute Divertikulitis und sklerosierende Mesenteritis, fetthaltige Primärtumoren oder Metastasen sowie einen akuten omentalen Infarkt mit jeweils charakteristischen bildgebenden Befunden ., Insbesondere wird beschrieben, dass ein omentaler Infarkt viele pathophysiologische Ähnlichkeiten mit einer epiploischen Appendagitis aufweist, aber bei CT ist eine omentale Infarktläsion normalerweise größer als die der epiploischen Appendagitis und ist kuchenartig, zentriert im Omentum und medial zum Blinddarm oder aufsteigenden Dickdarm gelegen .

In der aktuellen Literatur wird die epiploische Appendizitis überwiegend als selbstlimitierende Störung beschrieben und die meisten Patienten werden konservativ und nicht chirurgisch entweder mit oder ohne nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente behandelt wie in unserem Fall .

4., Schlussfolgerung

Im Gegensatz zu seinen Nachahmungen wie Blinddarmentzündung oder Divertikulitis ist die epiploische Appendizitis im Allgemeinen eine selbstlimitierende Erkrankung und wird mit einer entzündungshemmenden Therapie behandelt . Gegenwärtig kann mit der zunehmenden Verwendung von US und CT bei der Beurteilung akuter Bauchschmerzen eine epiploische Appendagitis durch charakteristische diagnostische bildgebende Merkmale diagnostiziert werden . Aus diesen Gründen kann die Kenntnis der epiploischen Appendagitis als Ursache für Bauchschmerzen und ihrer bildgebenden Merkmale eine Verzögerung der Diagnose, einen unnötigen Krankenhausaufenthalt, eine Antibiotikatherapie und einen chirurgischen Eingriff vermeiden .,

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.