10 Wissenswertes über Medicaid Managed Care

Managed Care spielt eine Schlüsselrolle bei der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung für Medicaid-Teilnehmer. Mit 69% der Medicaid-Begünstigten, die national an umfassenden Managed-Care-Plänen teilnehmen, spielen Pläne eine entscheidende Rolle bei der Reaktion auf die COVID-19-Pandemie und bei den steuerlichen Auswirkungen auf Staaten., Dieser Brief beschreibt 10 Schlüsselthemen im Zusammenhang mit der Verwendung umfassender, risikobasierter Managed Care im Medicaid-Programm und hebt Daten und Trends im Zusammenhang mit MCO Einschreibung im Zusammenhang, die Entwicklung der versicherungsmathematischen solide MCO capitation Zahlungen, Service Carve-Ins, Gesamtstaat und Bundesausgaben für MCOs, MCO Muttergesellschaften, Einschreiben Zugang zur Pflege, und staatliche und Plan-Aktivität im Zusammenhang mit Qualität, Wert-basierte Zahlungen, und die sozialen Determinanten der Gesundheit., Das Verständnis dieser Trends bietet einen wichtigen Kontext für die Rolle, die MCOs im Medicaid-Programm insgesamt sowie während des aktuellen COVID-19-Notfalls im Bereich der öffentlichen Gesundheit und des damit verbundenen wirtschaftlichen Abschwungs spielen.

Heute capitated managed care ist das dominante Art, in der die Staaten liefern Dienstleistungen für Medicaid enrollees.

Staaten entwerfen und verwalten Ihre eigenen Medicaid-Programme innerhalb der Regeln. Staaten bestimmen, wie sie die Versorgung von Medicaid-Begünstigten liefern und bezahlen., In fast allen Bundesstaaten gibt es eine Form von Managed Care – umfassende risikobasierte Managed Care-und/oder Primary Care Case Management (PCCM) – Programme.1,2 Ab Juli 2019 schließen 40-Staaten, einschließlich DC, umfassende, risikobasierte Managed-Care-Pläne ab, um zumindest einige ihrer Medicaid-Begünstigten zu versorgen (Abbildung 1). Medicaid Managed Care Organizations (MCOs) bieten umfassende Akutversorgung und in einigen Fällen langfristige Dienstleistungen und unterstützt Medicaid Begünstigten., MCOs akzeptieren einen Satz pro Mitglied und Monat Zahlung für diese Dienste und sind finanzielles Risiko für die Medicaid-Dienste in ihren Verträgen angegeben. Die Staaten haben risikobasierte Verträge mit Managed-Care-Plänen für verschiedene Zwecke abgeschlossen, um die Budgetberechenbarkeit zu erhöhen, die Ausgaben von Medicaid einzuschränken, den Zugang zu Pflege und Wert zu verbessern und andere Ziele zu erreichen. Während die Umstellung auf MCOs die Budgetberechenbarkeit für Staaten erhöht hat, sind die Beweise für die Auswirkungen von Managed Care auf den Zugang zu Pflege und Kosten sowohl begrenzt als auch gemischt.,3,4

zu erbringen Jedes Jahr entwickeln Staaten MCO-Capitationsraten, die tatsächlich solide sein müssen und Risikominderungsstrategien enthalten können.

Staaten zahlen Medicaid managed-care-Organisationen (MCOs) ein Satz pro Mitglied pro Monat Zahlung für die Medicaid-Leistungen in Ihren Verträgen. Nach Bundesgesetz müssen Zahlungen an Medicaid MCOs tatsächlich solide sein., Versicherungsmathematische Solidität bedeutet, dass “ die Kapitationsraten voraussichtlich alle angemessenen, angemessenen und erreichbaren Kosten decken, die gemäß den Vertragsbedingungen und für den Betrieb des Managed Care Plans für den Zeitraum und die unter die Vertragsbedingungen fallende Bevölkerung erforderlich sind.“Im Gegensatz zu Fee-for-Service (FFS) bietet Capitation feste Vorauszahlungen an Pläne für die erwartete Nutzung der abgedeckten Dienste, Verwaltungskosten und Gewinn. Planraten werden normalerweise für einen 12-monatigen Ratingzeitraum festgelegt und müssen jedes Jahr von CMS überprüft und genehmigt werden., Die Staaten können eine Vielzahl von Mechanismen anwenden, um das Planrisiko anzupassen, Anreize für die Planleistung zu schaffen und sicherzustellen, dass die Zahlungen nicht zu hoch oder zu niedrig sind, einschließlich Risikoteilungsvereinbarungen, Risiko-und Schärfeanpassungen, Medical Loss Ratios (MLRs) oder Anreiz-und Einbehaltsvereinbarungen.

Vor Ausbruch der COVID-19-Pandemie können aktuelle MCO-Capitationsraten entwickelt und umgesetzt worden sein. Folglich enthalten diese Sätze möglicherweise keine Kosten für COVID-19-Tests und-Behandlungen., Gleichzeitig hat die Nutzung der nicht dringenden Pflege abgenommen, da Einzelpersonen versuchen, das Risiko/die Exposition gegenüber einer Ansteckung mit dem Coronavirus zu begrenzen. Infolgedessen prüfen viele Staaten Optionen zur Anpassung bestehender MCO-Raten und Risikoteilungsmechanismen als Reaktion auf unvorhergesehene COVID-19-Kosten und-Bedingungen, die zu einer verringerten Auslastung geführt haben. Unter der bestehenden Medicaid Managed Care Authority haben Staaten mehrere Möglichkeiten, Zahlungsprobleme zu lösen, die als direkte Folge der COVID-19-Pandemie aufgetreten sind., CMS hat staatliche Optionen zur Änderung von Managed-Care-Verträgen und-Raten als Reaktion auf COVID-19 skizziert, einschließlich Risikominderungsstrategien, Anpassung der Capitationsraten, Deckung der COVID-19-Kosten auf Risikobasis und Aufschlüsselung der Kosten im Zusammenhang mit COVID-19 aus MCO-Verträgen (Abbildung 2). Diese Optionen variieren stark in Bezug auf die Implementierung/die betriebliche Komplexität, und alle Optionen erfordern eine CMS-Genehmigung., Darüber hinaus besteht immer noch große Unsicherheit über die Auswirkungen der Pandemie auf die Finanzierung/Zinssätze für Managed Care, insbesondere in den aktuellen Planratingperioden (die normalerweise auf Kalenderjahr-oder Staatsfinanzierungsjahresbasis laufen), da es noch zu früh ist, um zu wissen, ob es eine aufgestaute Nachfrage gibt, die die Auslastung nach oben treiben kann, wenn die Pandemie nachlässt, sowie Unbekannte darüber, wo/wann COVID-19-Fälle und damit verbundene Kosten im Laufe der Pandemie ansteigen werden.,

Ab Juli 2018 erhielten über zwei Drittel (69%) aller Medicaid-Begünstigten ihre Betreuung über umfassende risikobasierte MCOs.

Per Juli 2018 erhielten 53,9 Millionen Medicaid-Teilnehmer ihre Betreuung über risikobasierte MCOs.5 Fünfundzwanzig MCO-Staaten deckten mehr als 75% der Medicaid-Begünstigten in MCOs ab (Abbildung 3).,

Kinder und Erwachsene sind eher in MCOs eingeschrieben als Senioren oder Menschen mit Behinderungen; Staaten schließen jedoch zunehmend Begünstigte mit komplexen Bedürfnissen in MCOs ein.

Im Juli 2019 berichteten 36 MCO-Staaten von 75% oder mehr aller Kinder über MCOs (Abbildung 4)., Von den 34 Staaten, die die ACA Medicaid-Erweiterung ab Juli 2019 implementiert hatten, nutzten 29 MCOs, um neu berechtigte Erwachsene abzudecken, und die große Mehrheit dieser Staaten deckte mehr als 75% der Begünstigten in dieser Gruppe über MCOs ab. Zweiunddreißig MCO-Staaten berichteten, 75% oder mehr der einkommensschwachen Erwachsenen in Pre-ACA-Erweiterungsgruppen (z. B. Eltern, schwangere Frauen) über MCOs abgedeckt zu haben. Im Gegensatz dazu berichteten nur 21 MCO-Staaten von 75% oder mehr von Senioren und Menschen mit Behinderungen., Obwohl diese Gruppe immer noch weniger wahrscheinlich in MCOs eingeschrieben ist als Kinder und Erwachsene, Im Laufe der Zeit, Staaten haben sich bewegt, um Senioren und Menschen mit Behinderungen in MCOs aufzunehmen.

In den letzten Jahren sind viele Staaten dazu übergegangen, sich auf Verhaltensgesundheitsdienste, Apothekenleistungen und langfristige Dienstleistungen zu konzentrieren und MCO-Verträge zu unterstützen.,

Obwohl MCOs den Begünstigten umfassende Dienstleistungen anbieten, können die Staaten bestimmte Dienstleistungen aus MCO-Verträgen in FFS-Systeme (Fee-for-Service) oder begrenzte Leistungspläne umwandeln. Häufig durchgeführte Dienstleistungen umfassen Verhaltensgesundheit, Pharmazie, Zahnmedizin und langfristige Dienstleistungen und Unterstützungen (LTSS). Es gab jedoch erhebliche Bewegungen zwischen den Staaten, um diese Dienste in MCOs zu integrieren. Ab Juli 2019 deckten dreiundzwanzig Staaten LTSS auch durch Medicaid-MCO-Vereinbarungen für mindestens einige LTSS-Populationen ab (Abbildung 5).,

Im Geschäftsjahr 2019 machten Zahlungen an umfassende risikobasierte MCOs den größten Anteil der Medicaid-Ausgaben aus.

Im Geschäftsjahr 2019 beliefen sich die Staats-und Bundesausgaben für Medicaid-Dienste auf fast 604 Milliarden US-Dollar.7 Zahlungen an MCOs machten etwa 46% der gesamten Medicaid-Ausgaben aus (Abbildung 6)., Der Anteil der Medicaid-Ausgaben für MCOs variiert je nach Staat, aber etwa drei Viertel der MCO-Staaten richteten mindestens 40% der gesamten Medicaid-Dollar an Zahlungen an MCOs (Abbildung 7). Der MCO – Anteil der Ausgaben reichte von einem Tief von 0.4% in Colorado bis 87% in Kansas.8 Die Variation von Staat zu Staat spiegelt viele Faktoren wider, einschließlich des Anteils der staatlichen Medicaid-Bevölkerung, die in MCOs eingeschrieben ist, des Gesundheitsprofils der Medicaid-Bevölkerung, unabhängig davon, ob Begünstigte mit hohem Risiko/hohen Kosten (z.,, personen mit Behinderungen, doppelberechtigte Begünstigte) sind in der MCO-Registrierung enthalten oder von dieser ausgeschlossen, und unabhängig davon, ob langfristige Dienstleistungen und Unterstützungen in MCO-Verträgen enthalten sind oder nicht. Da Staaten Medicaid Managed Care erweitern, um bedürftige, Leistungsempfänger mit höheren Kosten, teure Langzeitdienste und-unterstützungen sowie Erwachsene, die neu für Medicaid im Rahmen des ACA in Frage kommen, einzubeziehen, wird der Anteil der Medicaid-Dollar, die an MCOs gehen, weiter steigen.,

Eine Reihe von großen Krankenkassen haben einen erheblichen Anteil am Medicaid Managed Care Markt.

– Mitgliedstaaten beauftragt mit insgesamt 290 Medicaid MCOs Juli 2018.,9 MCOs stellen eine Mischung aus privaten gemeinnützigen, privaten gemeinnützigen und staatlichen Plänen dar. Ab Juli 2018 betrieben insgesamt 17-Unternehmen Medicaid-MCOs in zwei oder mehr Bundesstaaten (als „Mutterfirmen“ bezeichnet10), und diese Unternehmen machten 2018 fast 62% der Einschreibung aus (Abbildung 9). Von den 17 Muttergesellschaften sind acht öffentlich gehandelte, gemeinnützige Unternehmen, während die restlichen neun gemeinnützige Unternehmen sind.11 Sechs Unternehmen-UnitedHealth Group, Centene, Anthem, Molina, Aetna und WellCare – haben MCOs in 10 oder mehr Staaten (Abbildung 8) und machten über 47% aller Medicaid-MCO-Einschreibungen aus (Abbildung 9).,12 Alle sechs sind börsennotierte Unternehmen der Fortune 500.13

Im Rahmen breiter Bundes-und Landesvorschriften haben sie häufig Ermessensspielraum bei der Sicherstellung des Zugangs zur Pflege für Immatrikulierte und bei der Bezahlung von Anbietern.,

Plan Bemühungen zur Rekrutierung und Pflege ihrer Anbieternetzwerke können eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung des Zugangs der Teilnehmer zur Pflege durch Faktoren wie Reisezeiten, Wartezeiten oder die Wahl des Anbieters spielen. Bundesvorschriften verlangen, dass die Staaten Netzadäquanzstandards festlegen. Die Staaten haben viel Flexibilität, um diese Standards zu definieren. Die 2016 CMS Medicaid Managed Care Final Rule enthielt spezifische Parameter für Staaten bei der Festlegung von Netzwerkadäquanzstandards, obwohl Vorschriften, die von der Trump-Regierung in 2018 vorgeschlagen wurden, diese Anforderungen lockern würden., KFF führte 201714 eine Umfrage zu Medicaid Managed Care-Plänen durch und stellte fest, dass die Reaktionspläne eine Vielzahl von Strategien zur Behebung von Problemen im Anbieternetzwerk enthielten, darunter direkte Kontaktaufnahme mit Anbietern, finanzielle Anreize, automatische Zuordnung von Mitgliedern zu PCPs und sofortige Zahlungsrichtlinien. Trotz des Einsatzes verschiedener Strategien berichteten wir jedoch über mehr Herausforderungen bei der Rekrutierung von Spezialanbietern als bei der Rekrutierung von Grundversorgern in ihre Netzwerke., Pläne berichteten, dass diese Herausforderungen eher auf Versorgungsengpässe bei Anbietern zurückzuführen seien als auf eine geringe Beteiligung von Anbietern an Medicaid.

Um die Teilnahme zu gewährleisten, verlangen viele Staaten in ihren Verträgen mit MCOs Mindesttarife für Anbieter, die möglicherweise an Gebührensätze gebunden sind. In einer KFF-Umfrage unter Medicaid-Direktoren aus dem Jahr 2019 gab etwa die Hälfte der MCO-Staaten an, dass sie in ihren MCO-Verträgen für stationäre, ambulante oder Hausärzte Mindestentgeltsätze für Anbieter vorschreiben.,15 Als Reaktion auf die COVID-19-Pandemie könnten viele Medicaid-Anbieter unter steuerlicher Belastung stehen und erhebliche Einnahmeverluste erleiden. Für Anbieter in Staaten, die stark auf Managed Care angewiesen sind, leisten die Staaten Zahlungen an Pläne, aber diese Mittel fließen möglicherweise nicht an Anbieter, bei denen die Auslastung zurückgegangen ist. Infolgedessen bewerten die Staaten Optionen und Flexibilitäten im Rahmen bestehender Managed-Care-Regeln, um Zahlungen an Medicaid-Anbieter zu lenken/zu stärken und den Zugang zu Pflege für Immatrikulierte zu erhalten., Staaten können anweisen, dass Managed-Care-Pläne Zahlungen an ihre Netzbetreiber mithilfe von von CMS genehmigten Methoden leisten, um weitere staatliche Ziele und Prioritäten zu erreichen, einschließlich der Reaktion auf die COVID-19-Pandemie. Beispielsweise könnten die Staaten Pläne für eine einheitliche vorübergehende Erhöhung der Zahlungsbeträge pro Diensteanbieter für unter den Managed-Care-Vertrag fallende Dienste verlangen, oder die Staaten könnten verschiedene staatliche Zahlungen kombinieren, um die Zahlungen der Anbieter vorübergehend zu erhöhen (Abbildung 10).,

Im Laufe der Zeit ging die Ausweitung der risikobasierten Managed Care in Medicaid mit einer größeren Aufmerksamkeit bei der Messung von Qualität und Ergebnissen einher.

Fast alle MCO-Staaten gaben an, im Geschäftsjahr 2019 mindestens eine ausgewählte Medicaid Managed Care Quality Initiative zu verwenden (Abbildung 11)., Mehr als drei Viertel der MCO-Staaten (34 von 40) gaben an, im Geschäftsjahr 2019 Initiativen ergriffen zu haben, die MCO-Vergleichsdaten öffentlich zugänglich machen (gegenüber 23 Staaten im Jahr 201416). Mehr als die Hälfte der MCO-Staaten berichtete, dass Capitation im Geschäftsjahr 2019 Vereinbarungen zurückhält (24 von 40) und/oder Leistungsanreize zahlt (25 von 40). Staaten, die einen Pay-for-Performance-Bonus oder-Penalty, einen Capitation-Einbehalt und/oder einen Qualitätsfaktorbericht zur automatischen Zuordnung verwenden, der diese Qualitätsinitiativen mit einer Vielzahl von Leistungsmessschwerpunkten verknüpft., Über drei Viertel der MCO-Staaten (31 Staaten) gaben an, bei der Belohnung oder Bestrafung der Planleistung Metriken für das Management chronischer Krankheiten zu verwenden (Abbildung 11).17 Mehr als die Hälfte der MCO-Staaten gab an, Qualitätsinitiativen mit perinatalen/Geburtsergebnismaßnahmen (26 Staaten) oder Maßnahmen zur psychischen Gesundheit (24 Staaten) zu verknüpfen. Diese Schwerpunkte sind angesichts der chronischen körperlichen Gesundheit und der Verhaltensgesundheitsbedürfnisse der Medicaid-Bevölkerung sowie des erheblichen Anteils der von Medicaid finanzierten Geburten des Landes nicht überraschend., Als Reaktion auf die COVID-19-Pandemie müssen die Staaten möglicherweise die Bestimmungen des MCO-Vertrags, einschließlich der Anforderungen an die Qualitätsmessung, überarbeiten, da sich die Pandemie wahrscheinlich auf klinische Praktiken und die rechtzeitige Meldung von Qualitätsdaten auswirkt.,

Alternative Zahlungsmodelle (APMs) ersetzen FFS/volumengesteuerte Providerzahlungen durch Zahlungsmodelle, die Qualität, Koordination und Wert fördern (z. B. geteilte Einsparungen / geteilte Risikovereinbarungen und episodenbasierte Zahlungen)., Mehr als die Hälfte der MCO-Staaten (21 von 40) legt in ihren MCO-Verträgen einen Zielprozentsatz für den Prozentsatz der Providerzahlungen, Netzwerkanbieter oder Planmitglieder fest, die MCOs im Geschäftsjahr 2019 über alternative Zahlungsmodelle abdecken müssen (Abbildung 12). Mehrere Staaten berichteten, dass ihre APM-Ziele mit dem APM-Framework des Health Care Payment Learning & Action Network (LAN) verknüpft waren, das APMs in Ebenen kategorisiert.18 Kffs 2017-Umfrage zu Medicaid Managed Care-Plänen ergab, dass fast alle behandelten Pläne mindestens ein alternatives Zahlungsmodell für mindestens einige Anbieter verwendeten., Die überwiegende Mehrheit der Pläne verwendet Anreize und / oder Bonuszahlungen, die an Leistungsmaßnahmen gebunden sind. Weniger Pläne berichteten über gebündelte oder episodenbasierte Zahlungen oder geteilte Spar-und Risikovereinbarungen.

Die Staaten suchen nach Medicaid-MCOs, um Strategien zur Identifizierung und Bekämpfung sozialer Determinanten der Gesundheit zu entwickeln.,

Viele Staaten nutzen MCO Verträge zu fördern, Strategien für die Bewältigung der sozialen Determinanten von Gesundheit. Für das Geschäftsjahr 2020 gaben über drei Viertel (35 Staaten) der 41 MCO-Staaten an, Medicaid-MCO-Verträge zu nutzen, um mindestens eine Strategie zur Bekämpfung sozialer Determinanten der Gesundheit zu fördern (Abbildung 13). Für das Geschäftsjahr 2020 gaben etwa drei Viertel der MCO-Staaten an, MCOs zu verpflichten, Anmeldungen auf soziale Bedürfnisse abzustimmen (31 Staaten); Bereitstellung von Anmeldungen mit Verweisen auf soziale Dienste (31 Staaten); oder Partnerschaft mit gemeindebasierten Organisationen (28 Staaten)., Fast die Hälfte der MCO-Staaten gab an, MCOs zu verpflichten, Gemeinschafts-Gesundheitspersonal (CHWs) oder andere nicht traditionelle Gesundheitspersonal (19 Staaten) zu beschäftigen. Die 2017-Umfrage von KFF zu Medicaid Managed Care-Plänen ergab, dass die Mehrheit der Pläne aktiv daran arbeitete, den Begünstigten zu helfen, sich mit sozialen Diensten in Bezug auf Wohnen, Ernährung, Bildung oder Beschäftigung zu verbinden.,

Obwohl die Erstattungsregeln des Bundes Ausgaben für die meisten nichtmedizinischen Dienstleistungen verbieten, können Pläne Verwaltungseinsparungen oder staatliche Mittel verwenden, um diese Dienstleistungen bereitzustellen. „Mehrwertdienste“ sind zusätzliche Dienstleistungen außerhalb der gedeckten Vertragsdienste und gelten nicht als gedeckte Dienstleistung für die Zwecke der Festsetzung der Kapitationsrate., In einer 2020-KFF-Umfrage unter Medicaid-Direktoren berichteten MCO-Staaten über eine Vielzahl von Programmen, Initiativen oder Mehrwertdiensten, die MCOs als Reaktion auf den COVID-19-Notfall neu angeboten haben. Die am häufigsten genannten Angebote und Initiativen waren Nahrungsmittelhilfe und Mahlzeiten zu Hause (11 Staaten) sowie ein verbessertes MCO-Pflegemanagement und-öffentlichkeitsarbeit, die häufig auf Personen abzielen, die ein hohes Risiko für eine COVID-19-Infektion oder-Komplikationen haben, oder auf Personen, die positiv auf COVID-19 getestet wurden (8 Staaten)., Weitere Beispiele sind Staaten, die MCO-Bereitstellung von persönlicher Schutzausrüstung melden (4 Staaten), erweiterte MCO-Telemedizin und Remote-Unterstützung (3 Staaten), erweiterte Hauslieferungen in Apotheken (3 Staaten) und von MCO bereitgestellte Geschenkkarten für Mitglieder zum Kauf von Lebensmitteln und anderen Waren (2 Staaten).19